PLDD治疗颈椎病

酒*黄

颈椎病为常见病、多发病。颈椎间盘组织退行性改变及其继发病理改变累积其周围组织结构（神经根、脊髓、椎动脉、交感神经等），出现相应的临床表现，为颈椎病（Cervical Spondylosis）。这个定义解释了无论是何种类型的颈椎病，其主要的病理学基础为颈椎间盘的退行性改变。

　　近年来，微创脊柱外科几乎涉及了脊柱外科的绝大部分疾病，但现在开展最多、最比较成熟的是对椎间盘源性疾病的微创治疗，如（图）



　　自Choy DS和Ascher[1]等于1986年首先在临床上应用PLDD治疗腰椎间盘突出症，并获得成功以来，PLDD技术因其损伤小、操作方便、术后恢复快、符合现代外科微创技术发展趋势等特点，赢得了患者和诸多骨科医师的青睐。

　　Hellinger[2]于1990年首次将PLDD技术应用于颈椎病的治疗。1997年日本市村[3]对激光在颈部应用的安全性、有效性作了基础研究，同时报告了PLDD治疗颈椎病的临床经验。

　　目前为止，这项技术在颈椎病中的应用中存在着诸多问题，如应用范围尚无统一的标准[4]，另外，应用设备的不同、术后评价标准的不一而导致各家报道的疗效相差较大等，本文就近年来应用PLDD技术治疗颈椎病的相关进展做如下综述。

激光的种类及特性
　　
　　激光是由物质原子受到高能激发而产生。用于临床的激光种类较多，如①掺钕钇石榴石激光（Nd：YAG激光），波长1 064mm，为红外光，可输出功率0～100W。②CO2激光，波长10600mm，远红外光，不易用光纤传输。③半导体激光（diode laser），波长在可见光与近红外光之间，常见波长为805nm，810nm，850nm等，可有高能级（达60w）及毫瓦级。④He-Ne激光，红色光，波长632.8nm，功率可达400mW。⑤氩离子激光，波长在450～515nm之间，蓝色光，功率可达10W。⑥倍频Nd：YAG激光（KTP激光），波长532nm，黄绿色光。⑦掺铒钇石榴石激光（Er-YAG激光），波长2 100nm，不能用光纤传导。⑧掺钬钇铝石榴石激光（Ho-YAG激光），波长2 100nm，传输光纤昂贵。⑨准分子激光，波长短（紫外光到可见光之间），功率高。

　　目前较常用于PLDD的激光有： Nd：YAG激光、Ho-YAG激光和半导体激光。半导体激光具有良好的汽化、凝固效果和激光器重量轻、体积小，搬动方便的优点。但是，半导体激光的光导纤维较粗，仅能通过18G的套管针，应用于腰椎间盘的汽化较为适合。

　　SchlangmannBA等应用1 064nm和2 011nm波长的激光对牛髓核组织和人椎间盘进行消融率（mg/j或mm/j）和热效应的测定，认为Nd：YAG激光、Ho-YAG激光适合进行PLDD手术。Choy在应用多种激光对人尸椎间盘的汽化率比较后指出，ND-YAG激光更适合用于PLDD。特别是近年来，日本SLT公司最新研制的Hi-peak pulsed ND-YAG激光设备，由于光导纤维细至可通过21G套管针，应用于颈椎更加微创、安全。因此，目前看来ND-YAG激光应用历史更长，技术上更成熟。

基本原理
　　
　　PLDD的基本原理是在X线透视或CT导引下，经皮穿刺将导针穿入椎间盘髓核内，并导入光导纤维，输送激光，利用激光的消融能力汽化一定量的髓核组织，降低椎间盘组织内压力，并导致突出的椎间盘回缩，从而减轻其对神经根的压迫，达到缓解症状的效果[5]。
     Choy[6]通过试验证明，激光能使椎间盘内压力下降50%，激光热量使髓核蒸发形成空腔，热变使组织收缩，间盘内压力降低，间接解除间接解除神经根压迫，使神经根症状缓解。这是临床应用PLDD治疗椎间盘突出症的基本依据。但这一学说不能完全解释影象学上观察间盘组织并未回缩或由于后纵韧带骨化神经组织影象学上观察并未解除压迫，反而临床上症状得以改善或消失这一现象。

　　大成俊夫[17]指出激光于组织接触所产生的机体反应层最外层为40℃以下的光生物学的活性化反应层（photobioactivative reactionPAR），其主要作用为①温热效果。②血管扩张作用。③疼痛物质的减少。④自律神经机能的正常化。⑤免疫机能的提高等共同作用达到消炎止痛，改善微环境，维持机体的正常状态。Hellinger[18]指出用Nd：YAG激光治疗仪行PLDD术后，可增加脑脊液及静脉循环量（腰部80%、颈部86.5%、胸部98%）。

　　可见，PLDD治疗颈颈椎病的机理可能为通过间盘内的减压及周围组织炎症的消退，减轻了对椎动脉或交感神经的压迫或**，同时神经的**域提高，从而改善椎基底动脉的血液{MOD}，以达到治疗各种类型颈椎病目的。也有学者认为[7]激光椎间盘切除术后存在椎间隙狭窄的可能，而椎间盘突出处的椎间隙狭窄缩短了神经根经过的通道，缓解了因椎间盘突出导致的神经根受压的张力，起到消除神经症状的作用。关于激光治疗椎间盘突出症的机理尚需进行更深入的生物力学研究和进一步临床验证。

适应症和禁忌症

　　关于PLDD治疗颈椎病的适应症和禁忌症 各家报道不一，现将以下几家说法提供给大家，以供参考。

　　适应症的把握是手术疗效好坏的前提之一，从国内外资料看，各家指征的选择及松紧度的把握不尽相同。如果手术指征把握得过严，会有很大一部分患者因条件所限，不能及时手术，以致病情进一步发展，造成神经功能的不可逆性损害。如果适应症过松，很可能出现术后疗效差，甚至无效，并有可能会延误治疗时机。因此，如何选取手术病例，仍须进一步的探讨与实践。

操作技术及注意事项
　　
　　操作技术：

　　患者取仰卧位，颈部轻度后伸，术者站于患者头侧，常规消毒铺巾，C形臂下定位，局部麻醉直达椎体前缘。中食指沿胸锁乳突肌内缘可触及椎体前面，指腹将血管鞘推向外侧，透视下，穿刺针向钩椎关节内侧刺入，过椎间盘纤维环后，侧位透视，确认穿刺针是否位于要穿刺的部位，是否在椎体正中，针尖距椎体后缘距离一般在0.5～1.0cm左右，插入直径为400um的光导纤维。

　　将激光发射装置（Nd：YAG激光）功率设置在10W/秒。最终能量在200焦耳左右，在治疗过程中，病人如有异常感觉，应立即停止治疗。病人术后戴围领，卧床2小时左右，如无特殊情况可回家，3天内口服抗生素为好。



　　激光发射装置及输出能量：


输出功率
最终能量
  

Nd：YAG激光
10W/秒
250～500J
（任龙喜）


15W/秒
500～950J
（朱杰诚）

Ho：YAG激光
12W/秒
600～800J
（Martin T.N）

半导体激光
15W/秒
600～1000J
（肖业生）


　　对于颈部的激光输出功率一般在10～15秒，每一椎间盘的最终能量最好不要超过500焦耳，避免产生颈后部的疼痛、终板及神经的损伤。
此附件已经损坏等待作者修复

酒*黄

注意事项：

　　（1）术前要确认光导纤维要超出穿刺导针尖端3mm～5mm。
　　（2）注射局麻药前要回抽，避免将药物注入血管。
　　（3）穿刺间盘前，用手指将气管和食管拉或推向一侧，向椎体表面压紧，避免刺伤血管、食管。
　　（4）穿刺针尖应于两椎体终板之中央，椎体中后1/3～1/4处为宜（图）。
　　（5）热效应是激光汽化髓核组织的热能扩散对周围组织的**反应，随着照射时间和剂量的递增，大多数患者有一个反应过程，当患者主诉颈、肩、臂有发热感、酸胀或微痛时，可暂停照射，拔出光纤，使椎间盘内散热，或用注射器抽吸间盘内液体及气体，或稍移动针尖位置再进行照射，当患者出现上肢热、疼痛或照射剂量接近预定焦耳时，应终止照射。病人的主诉是终止激光照射的重要参考指标。
　　（6）每次调整针尖方向、位置，必须先拔出光导纤维，以免光线折断。而且每次调整后都必须在C形臂下确认针尖的位置。

术后评价标准及临床结果 （部分评价标准见附表）

　　西岛[12]、市村[13]用大和田评价标准，即：①优：症状消失。②良：症状减轻，无必要继续治疗。③可：症状改善，但仍要继续治疗。④不可：症状无改善。其结果优良率分别63%，67%。

　　小板[14]应用日本整形外科学会颈椎病治疗成绩判定基准（JOA Score），其优良率为79%，改善率为82.1%。小川[15]应用Macnab[15]标准进行评价，术后一周，一个月的优良率达到90%，术后一年的优良率为88%。

　　任龙喜 [23] 应用参照Macnab法及大成俊夫法制定的“PLDD治疗颈椎病评定标准”，术后随访平均8.5月，优良率91%。朱杰诚等应用Williams疗效评定标准进行评价，术后3个月优良率为75%。

　　目前，PLDD治疗颈椎病术后，应用的评价标准不统一，大多应用以主观症状为主的评价标准，如应用较多的Macnab法，缺乏客观指标。因此，PLDD治疗颈椎病术后的科学的评价标准有待于进一步地归纳总结。

  颈椎疾病的诊治进展  
PLDD治疗颈椎病

北京市垂杨柳医院骨科　　任龙喜





　　 PLDD治疗颈颈椎病的机理可能为通过间盘内的减压及周围组织炎症的消退，减轻了对椎动脉或交感神经的压迫或**，同时神经的**域提高，从而改善椎基底动脉的血液{MOD}，以达到治疗各种类型颈椎病目的。

  


  

　　颈椎病为常见病、多发病。颈椎间盘组织退行性改变及其继发病理改变累积其周围组织结构（神经根、脊髓、椎动脉、交感神经等），出现相应的临床表现，为颈椎病（Cervical Spondylosis）。这个定义解释了无论是何种类型的颈椎病，其主要的病理学基础为颈椎间盘的退行性改变。

　　近年来，微创脊柱外科几乎涉及了脊柱外科的绝大部分疾病，但现在开展最多、最比较成熟的是对椎间盘源性疾病的微创治疗，如（图）



　　自Choy DS和Ascher[1]等于1986年首先在临床上应用PLDD治疗腰椎间盘突出症，并获得成功以来，PLDD技术因其损伤小、操作方便、术后恢复快、符合现代外科微创技术发展趋势等特点，赢得了患者和诸多骨科医师的青睐。

　　Hellinger[2]于1990年首次将PLDD技术应用于颈椎病的治疗。1997年日本市村[3]对激光在颈部应用的安全性、有效性作了基础研究，同时报告了PLDD治疗颈椎病的临床经验。

　　目前为止，这项技术在颈椎病中的应用中存在着诸多问题，如应用范围尚无统一的标准[4]，另外，应用设备的不同、术后评价标准的不一而导致各家报道的疗效相差较大等，本文就近年来应用PLDD技术治疗颈椎病的相关进展做如下综述。

激光的种类及特性
　　
　　激光是由物质原子受到高能激发而产生。用于临床的激光种类较多，如①掺钕钇石榴石激光（Nd：YAG激光），波长1 064mm，为红外光，可输出功率0～100W。②CO2激光，波长10600mm，远红外光，不易用光纤传输。③半导体激光（diode laser），波长在可见光与近红外光之间，常见波长为805nm，810nm，850nm等，可有高能级（达60w）及毫瓦级。④He-Ne激光，红色光，波长632.8nm，功率可达400mW。⑤氩离子激光，波长在450～515nm之间，蓝色光，功率可达10W。⑥倍频Nd：YAG激光（KTP激光），波长532nm，黄绿色光。⑦掺铒钇石榴石激光（Er-YAG激光），波长2 100nm，不能用光纤传导。⑧掺钬钇铝石榴石激光（Ho-YAG激光），波长2 100nm，传输光纤昂贵。⑨准分子激光，波长短（紫外光到可见光之间），功率高。

　　目前较常用于PLDD的激光有： Nd：YAG激光、Ho-YAG激光和半导体激光。半导体激光具有良好的汽化、凝固效果和激光器重量轻、体积小，搬动方便的优点。但是，半导体激光的光导纤维较粗，仅能通过18G的套管针，应用于腰椎间盘的汽化较为适合。

　　SchlangmannBA等应用1 064nm和2 011nm波长的激光对牛髓核组织和人椎间盘进行消融率（mg/j或mm/j）和热效应的测定，认为Nd：YAG激光、Ho-YAG激光适合进行PLDD手术。Choy在应用多种激光对人尸椎间盘的汽化率比较后指出，ND-YAG激光更适合用于PLDD。特别是近年来，日本SLT公司最新研制的Hi-peak pulsed ND-YAG激光设备，由于光导纤维细至可通过21G套管针，应用于颈椎更加微创、安全。因此，目前看来ND-YAG激光应用历史更长，技术上更成熟。

基本原理
　　
　　PLDD的基本原理是在X线透视或CT导引下，经皮穿刺将导针穿入椎间盘髓核内，并导入光导纤维，输送激光，利用激光的消融能力汽化一定量的髓核组织，降低椎间盘组织内压力，并导致突出的椎间盘回缩，从而减轻其对神经根的压迫，达到缓解症状的效果[5]。





　　 Choy[6]通过试验证明，激光能使椎间盘内压力下降50%，激光热量使髓核蒸发形成空腔，热变使组织收缩，间盘内压力降低，间接解除间接解除神经根压迫，使神经根症状缓解。这是临床应用PLDD治疗椎间盘突出症的基本依据。但这一学说不能完全解释影象学上观察间盘组织并未回缩或由于后纵韧带骨化神经组织影象学上观察并未解除压迫，反而临床上症状得以改善或消失这一现象。

　　大成俊夫[17]指出激光于组织接触所产生的机体反应层最外层为40℃以下的光生物学的活性化反应层（photobioactivative reactionPAR），其主要作用为①温热效果。②血管扩张作用。③疼痛物质的减少。④自律神经机能的正常化。⑤免疫机能的提高等共同作用达到消炎止痛，改善微环境，维持机体的正常状态。Hellinger[18]指出用Nd：YAG激光治疗仪行PLDD术后，可增加脑脊液及静脉循环量（腰部80%、颈部86.5%、胸部98%）。

　　可见，PLDD治疗颈颈椎病的机理可能为通过间盘内的减压及周围组织炎症的消退，减轻了对椎动脉或交感神经的压迫或**，同时神经的**域提高，从而改善椎基底动脉的血液{MOD}，以达到治疗各种类型颈椎病目的。也有学者认为[7]激光椎间盘切除术后存在椎间隙狭窄的可能，而椎间盘突出处的椎间隙狭窄缩短了神经根经过的通道，缓解了因椎间盘突出导致的神经根受压的张力，起到消除神经症状的作用。关于激光治疗椎间盘突出症的机理尚需进行更深入的生物力学研究和进一步临床验证。

适应症和禁忌症

　　关于PLDD治疗颈椎病的适应症和禁忌症 各家报道不一，现将以下几家说法提供给大家，以供参考。

　　适应症的把握是手术疗效好坏的前提之一，从国内外资料看，各家指征的选择及松紧度的把握不尽相同。如果手术指征把握得过严，会有很大一部分患者因条件所限，不能及时手术，以致病情进一步发展，造成神经功能的不可逆性损害。如果适应症过松，很可能出现术后疗效差，甚至无效，并有可能会延误治疗时机。因此，如何选取手术病例，仍须进一步的探讨与实践。

操作技术及注意事项
　　
　　操作技术：

　　患者取仰卧位，颈部轻度后伸，术者站于患者头侧，常规消毒铺巾，C形臂下定位，局部麻醉直达椎体前缘。中食指沿胸锁乳突肌内缘可触及椎体前面，指腹将血管鞘推向外侧，透视下，穿刺针向钩椎关节内侧刺入，过椎间盘纤维环后，侧位透视，确认穿刺针是否位于要穿刺的部位，是否在椎体正中，针尖距椎体后缘距离一般在0.5～1.0cm左右，插入直径为400um的光导纤维。

　　将激光发射装置（Nd：YAG激光）功率设置在10W/秒。最终能量在200焦耳左右，在治疗过程中，病人如有异常感觉，应立即停止治疗。病人术后戴围领，卧床2小时左右，如无特殊情况可回家，3天内口服抗生素为好。



　　激光发射装置及输出能量：


输出功率
最终能量
  

Nd：YAG激光
10W/秒
250～500J
（任龙喜）


15W/秒
500～950J
（朱杰诚）

Ho：YAG激光
12W/秒
600～800J
（Martin T.N）

半导体激光
15W/秒
600～1000J
（肖业生）


　　对于颈部的激光输出功率一般在10～15秒，每一椎间盘的最终能量最好不要超过500焦耳，避免产生颈后部的疼痛、终板及神经的损伤。

　　注意事项：

　　（1）术前要确认光导纤维要超出穿刺导针尖端3mm～5mm。
　　（2）注射局麻药前要回抽，避免将药物注入血管。
　　（3）穿刺间盘前，用手指将气管和食管拉或推向一侧，向椎体表面压紧，避免刺伤血管、食管。
　　（4）穿刺针尖应于两椎体终板之中央，椎体中后1/3～1/4处为宜（图）。
　　（5）热效应是激光汽化髓核组织的热能扩散对周围组织的**反应，随着照射时间和剂量的递增，大多数患者有一个反应过程，当患者主诉颈、肩、臂有发热感、酸胀或微痛时，可暂停照射，拔出光纤，使椎间盘内散热，或用注射器抽吸间盘内液体及气体，或稍移动针尖位置再进行照射，当患者出现上肢热、疼痛或照射剂量接近预定焦耳时，应终止照射。病人的主诉是终止激光照射的重要参考指标。
　　（6）每次调整针尖方向、位置，必须先拔出光导纤维，以免光线折断。而且每次调整后都必须在C形臂下确认针尖的位置。

术后评价标准及临床结果 （部分评价标准见附表）

　　西岛[12]、市村[13]用大和田评价标准，即：①优：症状消失。②良：症状减轻，无必要继续治疗。③可：症状改善，但仍要继续治疗。④不可：症状无改善。其结果优良率分别63%，67%。

　　小板[14]应用日本整形外科学会颈椎病治疗成绩判定基准（JOA Score），其优良率为79%，改善率为82.1%。小川[15]应用Macnab[15]标准进行评价，术后一周，一个月的优良率达到90%，术后一年的优良率为88%。

　　任龙喜 [23] 应用参照Macnab法及大成俊夫法制定的“PLDD治疗颈椎病评定标准”，术后随访平均8.5月，优良率91%。朱杰诚等应用Williams疗效评定标准进行评价，术后3个月优良率为75%。

　　目前，PLDD治疗颈椎病术后，应用的评价标准不统一，大多应用以主观症状为主的评价标准，如应用较多的Macnab法，缺乏客观指标。因此，PLDD治疗颈椎病术后的科学的评价标准有待于进一步地归纳总结。




不足与展望

　　LDD作为一种微创手术，随着技术熟练程度的不断提高和相关设备的不断改进，该术式应该会有良好的应用前景。目前亟需在临床上积累更多的经验，进一步完善PLDD技术。在动物实验和人体标本上对激光治疗椎间盘突出的机制进行深入的生物力学研究。对常用的各种激光性能进行比较，从中筛选出消融率高、含水组织中吸收率高、热损伤作用小、技术操作方便的最佳类型。规范操作技术，统一适应症及禁忌症，统一评价标准。
此附件已经损坏等待作者修复