治疗肌筋膜痛的药物

甘*

治疗肌筋膜痛的药物

李义凯1 穆伟华2 王爱华3
1． 第一军医大学中医系骨伤科，510515  2. 空军广州医院药剂科 3. 第一军医大学卫生处）

许多肌筋膜痛患者都可能尝试使用过不同的药物来缓解其疼痛。不同的药物有各自不同的治疗作用，对于肌筋膜痛则没有现成的可以对号入座的药物。对某一患者有良效的药物，或许对另一患者可能无效。有时其作用对于不同的患者可能效果截然相反。临床上有时会采用一些独特的综合疗法，来改变其神经递质和治疗结缔组织的异常。作为一名专科医生应该采取必要的治疗手段来有效地减轻患者的症状。
治疗肌筋膜痛的药物常常可影响中枢神经系统。患者的主要临床症状有失眠、肌肉僵硬、疼痛和疲劳，突出的症状是多发性的肌筋膜痛。然而一些肌筋膜痛患者常常反对服用药物。有时一些患者因手术或创伤所造成非常严重的肌筋膜痛症状，而应当服用药物治疗，但这些患者仍然拒绝服药。事实上，一些药物对肌筋膜痛具有良好的疗效。现介绍一些有关的资料。
• 卫生专业人员往往还不知道他们缺乏控制疼痛的知识贫乏；
• 相关学科的专业人员对慢性良性疼痛患者所要采取的治疗手段是非常困难的选择，如果患者表现有抑郁，则医生可能认为患者是精神性的或者是心理性的，或者很可能是情绪性的；如果患者试图以欢快的情绪来掩饰其抑郁的心情，那医生又有可能认为患者的问题不严重；
• 然而，研究显示持续数年的慢性疼痛，可使患者体内的镇静剂—内啡肽减少，使得患者在同等量**时，也会感到明显的疼痛；
• 疼痛患者仅能知道疼痛的范围和性质，因为只有患者自己可以察觉到痛觉；
• 由疼痛引起患者的情绪变化，并不意味着其疼痛是由情绪障碍所引发的；
• 不同的个体对疼痛的耐受性有着明显的不同，在不同患者之间以及同一患者遇受不同情况的**，都会有着明显的差异；
• 正确控制疼痛的措施关键是要考虑患者对疼痛的耐受性；
• 没有什么证据可以表明，使用安慰剂可以诊断装病或是诊断精神性的疼痛；
• 没有什么根据支持当患者需要止痛而服用镇静剂时所造成的成瘾，因此无须停药。所有的研究都表明无论患者服用镇静剂多长时间或多大剂量，其成瘾的发生率不到1%。

一些资料已经非常详细地介绍了有关疼痛和止痛药物方面的知识，需要向大众普及有关知识，让其了解有关疼痛和止痛的常识，并且可以介绍一些非处方用药的指导原则。
慢性疼痛的患者常伴有精神抑郁，但这并不意味着精神抑郁可引起疼痛。对非恶性慢性疼痛患者（非癌性），如果使用其他治疗手段都无效，则服用适量的镇静剂是一种可行的选择。增加镇静剂药物剂量所带来的主要问题并不是镇静剂本身，而是混杂在其中的阿司匹林和扑热息痛的副作用。
有时，镇静类止痛药物比NSAIDs（非甾类激素抗炎制剂）更容易产生耐受性。肌筋膜炎并非真正的炎症。NSAIDS 可能会干扰四相睡眠，即慢波睡眠、异相睡眠、慢波睡眠和一向睡眠。长时间使用镇静剂可能会导致药物耐受性的生理改变或生理依赖性改变，但不会造成精神依赖，即成瘾性。未对慢性肌筋膜痛进行有效的治疗可使筋膜的挛缩进一步加重，从而导致更为严重的疼痛。抗焦虑药物并不适用于所有的疼痛症状。这些药物不会阻断波睡眠而干扰-水平的睡眠，但可延长睡眠的时间，因而可减轻白天的症状。
在对肌筋膜痛患者的治疗中，必须从以下几个方面来考虑药物的作用，如缓解疼痛、松弛肌肉、睡眠、抑郁、抗炎和各种毒副作用。
缓解疼痛：对肌筋膜痛治疗的有效手段，也是主要目的就是缓解患者的疼痛，使患者不再服用强效止痛药物。但在采取特殊治疗初期，患者的疼痛还没有得到缓解时，服用这类止痛药物是必要的。一般说来，短时间内服用小剂量的可待因是可行。
阿司匹林对缓解肌筋膜痛可能有帮助。如果出现**胃肠症状，可选用非处方的肠溶阿司匹林或定时释放的阿司匹林服用，这两种剂型具有良好的耐受性。扑热息痛不引起胃肠**，对肌筋膜痛具有良好的止痛作用。如果是需要缓解疼痛，可选用非激素类的止痛药物，但是这类药物或多或少有一些副作用，而且对减轻单纯性肌筋膜痛的疗效不大。
一种经常配合使用的药物，Esgic，它含有布他比妥、**和扑热息痛。通过缓解患者的焦虑和减轻患者的肌肉紧张性疼痛，特别是头痛，来提高对局部***点的治疗效果。由于本药含有**，因此应限制患者对含有**食物的摄入，包括咖啡、可可和其他含有**的止痛药物。适量的**可减轻***点性疼痛，其作用机制可能是舒张骨骼肌内的血管。但如果超量摄入**，则可增加肌肉的张力，从而引发***点。
安慰剂是缓解疼痛的有效治疗手段之一。在绝大多数的对照研究中，安慰剂治疗组有大约1/3—1/4患者的疼痛有一定程度的缓解。然而，这种疗效并不持久。作为对医生信任和支持，患者服用医生开出的任何药物。如此，获得一定的疗效。同样，一些患者也清楚地表明：安慰剂没有什么疗效，相反会使症状加重。然而，使用安慰剂也是一种治疗手段。
肌肉松弛剂：根据临床经验，目前市售的肌肉松弛剂对肌筋膜痛患者***点的疗效一般。在松弛肌肉剂量时，其作用主要是松弛那些保护性痉挛的肌肉。这种肌肉松弛作用增加了受累肌肉，即产生***点疼痛部位肌肉的负荷。在对损伤和焦虑性疾病所致的反射性肌肉痉挛的治疗中，一般首选药物为安定。虽然本药对某些患者的肌筋膜痛具有一定的疗效，但其长期使用具有高度的成瘾性，这不得不迫使我们使用其他治疗慢性疼痛的疗法。
睡眠：大多数持续性肌筋膜***点疼痛的患者都有睡眠障碍。实验监测发现有异常的睡眠波。其中，许多患者的睡眠障碍是由活动性***点所产生的牵涉痛所致。然而，一些睡眠障碍可使疼痛加重。一些研究人员确信睡眠障碍是引起肌筋膜痛的主要因素，这种肌筋膜痛也称为纤维织炎。研究发现，在这些患者表现有异常的-睡眠。但这些异常的-睡眠也可出现在被剥夺4期睡眠的健康人当中。另外，如果进一步剥夺健康人的4相睡眠，相对慢性疼痛的患者来讲，将会出现暂时性肌肉和情绪方面的症状。这表明，睡眠障碍很可能引起脑5-羟色胺的缺乏。脑5-羟色胺的减少常伴有-睡眠障碍。在人体和动物进行的研究表明，脑5-羟色胺减少可使疼痛的敏感性增高。
对因肌筋膜痛而影响睡眠的患者进行治疗时，应优先考虑消除患者的***点，因为***点可造成患者的失眠。为获得充足的睡眠，应鼓励患者间歇性地服用一些药物（如果必要的话）或者告之采取使疼痛减至最小的睡眠**。
晕海宁、茶苯海明和盐酸苯海拉明这三种抗组胺药物，均为非成瘾性药，临床常用于帮助患者改善睡眠。这三种药物是很常用的抗组胺药，对大多数患者具有催眠作用。非处方药50mg的晕海宁片比25mg的盐酸苯海拉明胶囊包装的更紧密，不过盐酸苯海拉明也有50mg包装的胶囊。如果有必要，患者可在夜间反复服用25mg的苯海拉明胶囊，晨起不会因过量而产生延续效应。一般，安眠药应在睡前半小时服用。
盐酸异丙嗪（phenergan）的作用较晕海宁持久，因而可帮助患者入睡，不利的是本药有延续作用，晨起后患者有轻度的头昏嗜睡。盐酸异丙嗪还具有镇静作用，可用于治疗焦虑。服用剂量：12.5mg（片剂），睡时服用。
抗炎制剂：在两种情况下建议对肌筋膜痛患者使用抗炎制剂：一是当患者在经过特殊的肌筋膜治疗后，仍有明显的肌肉痛；二是体查发现患者的结缔组织有无菌性炎症改变。由于无法判定确切的致病因素，因而，所采用的特异性肌筋膜治疗方法对这些病变肌肉和筋膜并没有多大的治疗作用。
对于顽固性***点的治疗，由于有结缔组织的无菌性炎症改变，口服皮质类固醇的疗效可能优于注射。口服短效皮质类固醇的疗程可在开始时每日口服**龙60mg，以后一周内每日逐渐减量至10mg/日。然后可以此剂量维持使用数周，同时可进行局部治疗，直至所有病变的***点全部被灭活。治疗是否有效可在口服皮质类固醇头几天内即可观察到。
对治疗后残余的肌肉痛，可采用适量的**或相似的皮质类固醇注射液混以2%的普鲁卡因1ml进行局部痛点注射。注射前要回抽，无回血时方可注射。本方法有助于消除或减轻疼痛，但这种局部封闭疗法应避免反复使用。
嗜好：适量的**可增加骨骼肌血管的舒张性，因而有助于消除***点。当过多饮用含有**的咖啡和可乐饮料时，例如每天饮用多于2—3杯（瓶）或者几罐饮料，这都很可能会加重***点的疼痛。1杯咖啡中大约含有50—150mg的**。据此，滴滤式咖啡所含的**要比滤煮式的多，而滤煮式的要比速溶式的多。绝大多数的软包装饮料都含有30—50mg的**。许多止痛药也都含有一定量的**，这样就显著增加了患者总的**摄入量，而患者对此一无所知。因此，医生要详细滴询问患者的饮食习惯和所服用的药物。
嗜酒者通过降低血浆和组织内叶酸盐的水平，间接地影响***点，使之缠绵难愈。酒精的摄入减少了叶酸的吸收，这就使得机体对叶酸的需求增加。
吸烟可明显增加人体对维生素C的需求，而维生素C在体内的储量极少。维生素C缺乏可增加毛细血管的脆性，极易造成注射部位的出血。因此，如果条件允许，对吸烟患者***点的注射，最好在患者补充足够的维生素C之后进行。

甘*

临床用于治疗肌筋膜痛的常用药物
穆伟华1  孙军2  王爱华3

肌筋膜痛患者都可能使用过不同的药物来缓解其肌筋膜痛。然而，不同的药物有其不同的治疗作用，对于肌筋膜痛则没有现成可以对号入座的药物。对某一患者有良效的药物，或许对另一患者可能无效。有时其作用对于不同的患者可能效果截然相反。临床上有时会采用一些独特的综合疗法，来改变其神经递质和治疗结缔组织的异常。作为一名专科医生应该采取必要的治疗手段来有效地减轻患者的症状。
治疗肌筋膜痛的药物常常可影响中枢神经系统。患者的主要临床症状有失眠、肌肉僵硬、疼痛和疲劳，突出的症状是多发性的肌筋膜痛。然而一些肌筋膜痛患者常常反对服用药物。事实上，一些药物对肌筋膜痛具有良好的疗效，下面仅罗列了部分临床常用药物，如果想进一步了解此类药物，可以查阅相关的书籍和资料。
 愈创甘油醚：
愈创甘油醚属于新药和实验室用药，本药似乎可使肌筋膜痛的病理过程逆转。已有不少文章对本药进行过介绍。为数不多的研究显示本药的疗效似乎并不比安慰剂的疗效好。
 萘丁美酮：
萘丁美酮属NSAID类药物，由于它主要是在肠道吸收，只有少量在胃吸收，因此萘丁美酮具有较好的耐受性。
 Benedryl:(dyphenhydramine):
有助于睡眠属于非处方用药的抗组胺剂，可以安全地用于孕妇。开始时的剂量是50mg /1 小时，睡前服用。为控制症状而增加用量（可增至300mg）时，可提高其耐受性。大约20%的患者在服用Benadryl后反应效果要比服用镇静剂好的多。
 盐酸曲唑酮：
是一种抗抑郁药物，有助于克服睡眠障碍，但必需餐间服用。
 安泰乐（盐酸羟嗪）：
此药对中枢神经系统的某些部位可产生抑制作用以达到抗焦虑的疗效。这种抗组胺剂和抗焦虑的作用也可用于皮肤瘙痒的患者。
 盐酸阿米替林（盐酸阿密替林）：
本药是一种价廉物美的三环类的抗抑郁药物(TCA)，可对睡眠的四个时相产生深睡眠作用。绝大多数患者可持续服用数周。可产生畏光、晨起头昏、 体重增加、口干以及阻断正常的肠蠕动等副作用。偶尔可引起不安腿综合征。
 ***：
本品是一种弱效，特异性的血中复合胺再吸收抑制剂(SSRI)。有时在治疗肌筋膜炎时利用其抗抑郁作用来替代盐酸阿米替林。偶尔可促进癫痫发作。
 Ambien (zolpidem tartate):
具有安眠作用，可短期用于治疗失眠。
 卡立普多：
作用于中枢神经系统，而不是作用于骨骼肌本身来松弛骨骼肌。其药效作用迅速，可持续4 到6 小时。具有消除疼痛，调节神经递质运输，减弱感觉神经对肌筋膜痛的敏感性。
 盐酸环苯扎林：
有时本药具有解除肌肉痉挛、抽搐和发紧的作用。其化学性质与盐酸阿米替林相似。它可影响慢波睡眠和异相睡眠，并且有时可引起胃部异常样感觉。
 多虑平：
三环类抗抑郁和抗组胺类药物。具有明显的镇静作用。本药可提高**浓度，但能减少肌肉本身的痉挛。
 盐酸氟西汀：
为抗抑郁药物，可增加血液中复合胺的效用。临床对那些严重睡眠障碍，伴有严重抑郁和疲劳的患者非常有效。
 Ultram (tramadol):
非镇静剂，作用于中枢神经系统以缓解疼痛。在新的止痛剂分类中将其称为CABAs，一种二元作用的代表药物。可能有低度成瘾性。医生可放心地使用这种止痛药，而不必担心其毒副作用。有研究指出，70%的肌筋膜痛患者在很好地控制了疼痛之后，可以完全恢复正常生活。如果有规律地服药，则可获得最佳的疗效。许多患者服用后局部压痛点消失，仅有轻度不适感，且疗效可以保持较长时间。副作用有行走不稳、失眠、头痛（因此要避免夜间服用）或性功能一过性丧失。
 ***：
为抗焦虑药物，可以提高血液布洛芬水平，促进血小板形成，血小板可储存血液中的复合胺，因而可提高域值。孕妇禁忌使用。需要停止使用时，要逐渐减量。
 EMLA:
为局部外用药，有助于经皮对局部痛点的治疗，其内混有局部**物。
 盐酸去甲替林：
本药可帮助睡眠，对部分患者有**性，因而必需晨起服用。也可睡前服用以帮助睡眠
 ** (clonazepam):
为抗焦虑和抗惊厥以及止痉挛药物。常用于肌肉痉挛、不安腿综合征和夜间磨牙。
 盐酸丁螺环酮 (buspirone HCl):
可改善记忆、缓解焦虑和调节体温，但无其他抗焦虑药物所具有的镇静作用。
 盐酸舍曲林(sertraline)：
为抗抑郁药物，常用于帮助睡眠。
 西咪替丁（甲氰咪胍）：
常用于治疗食道反流，可增加四相睡眠的时间，并可提高盐酸阿米替林的水平。
 Paxil (paroxetine HCl):
为血液复合胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂，因而可减轻疼痛。不能与可提高大脑内复合胺的药物合用。服用剂量为10 mgs时，(半片)可引起失眠或瞌睡。
 Effexor (venlafaxine HCl)：
为抗抑郁药物，并具有抑制血液复合胺和去甲肾上腺素再摄取的性质。试用剂量为晨起服用25mg, 食物对本药的吸收没有影响。需要停止服用时，要逐渐缓慢减量。
 心得安 (propranolol HCl)：
本药可用于预防偏头痛。使用时，偶尔会引起血压下降，抗酸药物可降低本药的疗效，所以不可同时服用。
 阿司米唑(astemizole)：
本药为强效抗组胺剂，常用于治疗过敏。不能与同时服用ketaconazole。
 Librax:
本药用于治疗过敏性肠综合征。临床应用时常与解痉药或镇静剂合用，这样有助于调节结肠的运动。
 氟康唑(fluconazole)：
为抗真菌药物，可渗透至全身组织结构，甚至中枢神经系统。如果患者有认知问题或有抑郁症状，或怀疑有躁动，则可考虑使用。躁动也可引起肠激怒和睡眠障碍以及其他常见的肌筋膜痛症状。由肠道细菌所产生的胞壁酰基二肽缩二氨酸可诱导睡眠。
 对氨苯甲酸钾(aminobenzoate potassium)：
用于减少纤维组织，有人提倡用于难治性肌筋膜痛患者。使用本药时不可与磺胺类药物合用。服用剂量为每日三次，每次500 mg，可服用5个月。本药还具有抵消愈创木酚甘油醚的性质。
 盐酸奎尼卡因（dimethisoquin hydrochloride）：
这种局部使用的药膏有助于缓解部位较浅，且使用牵拉治疗效果不佳的***点疼痛。这种***点疼痛的性质表现为烧灼或刺痛样。
 Imitrex (sumat**tan):
本药既可注射又可口服，对部分偏头痛患者有效，但没有预防作用。减少血液组织胺的释放，以缓解血管痉挛，然而有效作用时间不到20分钟。因此，它不如治疗偏头痛的药物，且作用时间很长的麦角。本药尚可使血压增加，可使下颌、颈部、肩部和上肢的肌肉痉挛。也有报道服用本药后可引起眼部刺痛、心跳增快和行走不稳等。