阵发性偏侧头痛诊断及治疗研究进展

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头痛发生于眶、眶上或颞部。英国一项对31例患者的研究观察显示77％的患者疼痛位于眶和颞部，55％的患者位于眶上/额部，42％位于枕部。少数位于头顶部、三叉神经第二支分布区、颈部、鼻部、下颌部、耳、牙和肩部等。疼痛严格局限于单侧，左侧或右侧发作的比例大致相等。罕见双侧或超过中线头痛的报告。

　　疼痛程度

　　头痛发作时，疼痛程度十分剧烈，甚至可有**倾向。Cittadini等对疼痛程度进行视觉模拟评分（VAS）测试，结果显示65％的患者描述最痛时可达10分，87％的患者超过8分。

　　伴随自主神经症状　

　　头痛伴随的自主神经症状以流泪、结膜充血、流涕为多见。英国报告的PH患者中，87％伴头痛同侧眼流泪，68％结膜充血，58％流涕，鼻充血、上睑下垂及面部潮红者各占55％，少数报告有眼睑水肿、前额或面部出汗，耳闷、耳胀，瞳孔缩小，瞳孔放大及面颊肿胀。印度近期的一项报告同样显示流泪和结膜充血是最常见的颅内自主神经症状，分别占76％和65％。另有少数病例不伴自主神经症状，或伴双侧自主神经症状。

　　疼痛每次发作的持续时间　

　　头痛发作每次持续2-30 min。Prakash等的一项对PH患者的回顾性分析显示头痛可持续几秒钟至3h，其中24％的患者疼痛时间超过30 min，且这部分患者均已排除丛集性头痛的诊断。Boes等的观察显示头痛平均持续26 min，Cittadini等观察得到的结果为17 min。

　　发作频率　

　　头痛的发作频率存在很大的波动性，每天可发作2-50次，超过一半时间的发作频率在每天5次以上，平均11次/d。

　　诊断标准中未涉及的临床特点

　　流行病学特点

　　本病可发生在各年龄人群，报道中最小发病年龄为3岁，最大发病年龄81岁，平均发病年龄34岁，男女的发病率大致相等。CPH比EPH更为常见，约占PH的4/5。

　　疼痛性质

　　头痛以锐痛、刺痛、搏动样痛为主，分别占52％、48％、32％，少数伴有射击样痛、烧灼感、厌烦感、压力等。

　　昼夜节律及一年的周期性

　　头痛24 h内可随时发作，不存在夜晚发作增加的趋势。但有快速动眼睡眠阶段发作增加的报道。部分患者发作期与季节有关，特定在某个季节或者某个月份发作，其他时间缓解。

　　诱发因素　

　　多数病人发作无明显诱因，少数报道如精神压力、压力后放松、酒精、强烈的气味、体育锻炼、颈部运动、月经、硝酸甘油等为诱因者。

　　偏头痛的症状　

　　有些患者头痛发作时伴有偏头痛的症状。有研究表明，87％的患者头痛发作时至少伴有畏光、恶心、呕吐中的一项，且这部分患者均无偏头痛史或偏头痛的家族史。

　　其他伴随症状　

　　患者发病过程中多数伴有激动或焦虑不安，比例高达80％，严重的甚至伴有侵略性的言语。

　　诊断及对诊断标准修改的建议

　　目前尚无对本病有特异性意义的辅助检查手段，诊断本病主要依据临床特点，以国际头痛协会头痛分类委员会制定的第三版国际头痛分类（ICHD-3）诊断标准为依据。

　　近年来对PH的临床研究发现一部分病人的表现并不符合诊断标准的所有条件。如头痛的部位更广泛，伴随的自主神经症状更多样，头痛发作持续时间及频率范围更大；发病时多数患者伴有激动或焦虑不安，且发生比例较高，于是有人建议将其纳入诊断标准。ICHD-3较前版（ICHD-2）新增了颅内自主神经症状中的前额和面部发红及耳朵胀满感。但为了提高PH的诊断率，降低误诊率，对现有的诊断标准仍需进一步精炼。

　　研究中也有人报道有些患者的头痛部位为双侧，有些无自主神经症状或为双侧自主神经症状。于是我们大胆猜想，可以将此类疾病归为PH的子类，可命名为无自主神经症状的PH、双侧自主神经症状的PH等，同时给予此类疾病相应的诊断标准。

　　目前的诊断标准对PH限制太多，对现有的诊断进行修改提升是很有必要的。

　　鉴别诊断

　　为了排除导致类似本病症状的继发原因，仍应进行详细的查体和必要的辅助检查，并与下列疾病相鉴别：

　　丛集性头痛（CH）

　　PH与丛集性头痛的关系尚不明确，两者均为单侧头痛并伴自主神经症状。但在发作持续时间和频率上不同。与PH相比，丛集性头痛具有更长的发作时间和更低的发作频率。发作频率从隔日1次到每日8次，每次持续15-180min。发病以男性多见，男性发病率比女性高3-4倍。

伴结膜充血及流泪的单侧短暂性神经痛样头痛（SUNCT）

　　SUNCT大多数发作发生在白天。发作的持续时间较PH更短，为5-240s，而发作频率可高达3-200次/d。头痛仅限于三叉神经第一支分布区，突出的自主神经症状为流泪和结膜充血。

　　继发性PH综合征鉴别

　　文献报道的继发性PH原因包括：蝶鞍的神经节细胞瘤、肺上沟瘤、海绵窦脑膜瘤、额叶肿瘤、颈内动脉动脉瘤、灰结节错构瘤、胶原血管病、脑血管疾病、枕部梗死、颅内高压、严重的眼窝周围炎症等，诊断时应注意鉴别。

　　PH可能的发生机制

　　目前缺乏对PH病因和发病机制的满意解释，吲哚美辛对该病的良好疗效，为探讨发病机制提供了切入点。

三叉神经自主神经反射的激活

　　在PH的急性发作期，疼痛侧颈外静脉血中三叉神经激活的标志物降钙素基因相关肽和副交感神经激活的标志物血管活性肠肽的含量均高。给予吲哚美辛治疗后，两种神经肽降至接近正常水平。这些神经肽可导致脑膜血管的扩张、血浆外渗、血小板激活、肥大细胞脱颗粒，从而引起头痛和自主神经症状，但何种原因导致上述物质释放增加尚不清楚。

　　下丘脑的功能失调

　　某些患者表现头痛发作的季节性变化，推测与下丘脑调节生物钟功能紊乱和褪黑素分泌异常有关。吲哚美辛和褪黑素有着相似的结构式，本病患者对吲哚美辛的良好反应支持这一推测。下丘脑后部和脑干的激活已经被视为三叉神经自主神经性头痛的标志，PH发作时正电子发射断层扫描显示头痛对侧的下丘脑后部血流量增加，甚至累及到了该侧的中脑腹侧部。

　　NO的作用

　　NO能调节降钙素基因相关肽的释放，诱导小动脉的扩张，从而引起头痛。吲哚美辛能够通过控制内皮细胞诱导的NO合酶而抑制NO的产生，有些患者服用硝酸甘油能导致头痛的发生，支持这一理论。

　　PH的治疗

　　药物治疗

　　吲哚美辛

　　为PH发作的首选药物，通常在24-48 h内迅速起效，其治疗效果作为PH诊断条件之一。因为其他的非甾体类抗炎药物对PH很少或没有作用，因此认为吲哚美辛对PH的疗效是与前列腺素合成抑制无关的全新机制。吲哚美辛的标准应用方法是：25 mg，每日3次口服，如果3 d后不能达到满意效果，可加量到每次50 mg，必要时可增加至每日225 mg。用药一段时间后的停药同样重要，目的是为了观察头痛是否复发。一般停药后头痛在16-24 h内复发。如果停药后头痛不再出现，意味着PH诊断是错误的或者头痛正处于缓解期。在这种情况下，为了确认诊断，需要在下一次头痛发作期重复进行吲哚美辛治疗。约25％的患者服用吲哚美辛会引起胃肠道反应，为了避免不良反应，可尝试直肠给药，剂量与口服相同，维持治疗可应用小剂量。对于慢性PH的患者，应该长期治疗，但有少数停药后长时期缓解的报道，因此建议至少每6个月进行一次停药试验。

　　其他药物　

　　临床上也有使用托吡酯、拉莫三嗪、肉毒素A、环氧化酶-2型（COX-2）抑制剂、钙离子通道阻滞剂治疗该病有效的个案报道，但是例数太少，无法评价其治疗效果。

　　外科治疗

　　枕骨下类固醇注射　

　　1％利多卡因3 ml、醋酸甲泼尼龙120 mg，注射在疼痛侧的枕大神经部位，认为其机制为药物具有对三叉神经输入的中央处理区的直接或间接的调节作用，能够抑制三叉神经自主神经反射路径。

　　蝶腭神经节阻滞　

　　蝶腭神经节阻滞是近年来新近治疗PH的方法，是通过在鼻腔外侧壁穿刺抵翼腭窝处，注射局麻药（如1％布比卡因4 ml和2％甲哌卡因）及激素（氢化**）的方法进行蝶腭神经节阻滞。每周1次，5次为1疗程。其机制尚不完全清楚，可能阻滞了从蝶腭神经节通向下丘脑的间接神经回路，从而逆转了副交感神经对颅内血管的舒张作用。

　　脑深部**　

　　正电子发射断层扫描显示，CPH发作的急性期和发作间期均存在下丘脑后部的持续激活。脑深部的慢性电**可以使神经元活动减少。而且该治疗的**参数可以调节，这样既可以增强疗效又能够减少副作用。

　　小结

　　阵发性偏侧头痛并不罕见，由于对此病的认识不足，相关研究较少。其发病机制目前尚不明确，对阵发性偏侧头痛进行广泛、详尽的临床观察和深入的发病机制探讨对于深刻认识本病具有重要意义。

来源：CC**临床频道