肱骨髁上骨折

吴*生

--------------------------------------------------------------------------------

　　肱骨髁上骨折多发生10岁以下儿童，成年人很少见。

　　一、骨折类型及移位机理   根据暴力来源及方向可分为伸直、屈曲和粉碎型三类。

　　（一）伸直型  最多见，占90％以上。跌倒时有肘关节在半屈曲或伸直位，手心触地，暴力经前臂传达至肱骨下端，将肱骨髁推向后方。由于重力将肱骨干推向前方，造成肱骨髁上骨折。骨折线由前下斜向后上方（图41201）骨折近段常刺破肱前肌损伤正中神经和肱动脉（图41102）。骨折时，肱骨下端除接受前后暴力外，还可伴有侧方暴力，按移位情况又分尺偏型和桡偏型。

　　1．尺偏型   骨折暴力来自肱骨髁前外方，骨折时肱骨髁被推向后内方。内侧骨皮质受挤压，产生一定塌陷。前外侧骨膜破裂，内侧骨膜完整。骨折远端尺侧移位。因此复位后远端容易向尺侧再移位。即使达到解剖复位，因而内侧皮质挤压缺损而会向内偏斜。尺偏型骨折后肘内翻发生率最高。

　　2．桡偏型   与尺偏型相反。骨折断端桡侧骨皮质因压挤而塌陷。外侧骨膜保持连续。尺侧骨膜断裂，骨折远端向桡侧移位。此型骨折不完全复位也不会产生严重肘外翻，但解剖复位或矫正过度时，亦可形成肘内翻畸形。

　　（二）屈曲型   较少见。肘并节在屈曲位跌倒，暴力由后下方向前上方撞击尺骨鹰嘴，髁上骨折后远端向前移位，骨折线常为后下斜向前上方，与伸直型相反。很少发生血管、神经损伤。

　　（三）粉碎型   多见于成年人。引型骨折多属肱骨髁间骨折，按骨折线形状可分Ｔ型和Ｙ型或粉碎型骨折。

　　二、临床症状及鉴别诊断   临床诊断比较容易，患者多系儿童。外伤后肿胀、疼痛、功能障碍并有畸形。在诊断肱骨髁上骨折同时要注意手部温度、脉搏、运动及感觉，以明确有无血管，神经损伤。

　　三、治疗

　　（一）手法复位超关节小夹板固定     以神经型肱骨髁上骨折尺偏型为例，病人仰卧适当麻醉，两助手首先对抗牵引，矫正重迭移位。术者两手分别握住骨折近远两段互相挤压，纠正侧方移位，旋转畸形，然后两拇指从肘后推尺骨鹰嘴向前，两手四指环抱骨折近段向后，此时令远位助手在牵引下屈曲肘关节，两手可感觉到骨折复位的骨擦音（图41101）。复位后按预先准备的木板，纸垫进行固定（图41002）。术后应注意肢体血运观察，经常调整布带，2周折除夹板，功能锻炼。也可用石膏。


　　（二）牵引治疗  骨折超过24~48小时。软组织严重肿胀， 已有水泡形成，不能手法复位，或复位后骨折不稳者（图41001）。

　　（三）手术探查神经、血管整复骨折   肱骨髁上骨折一般采用手法整复或牵引治疗。当有血管、神经伤时，特别是血管伤应考虑手术探查，手术目的是修复血管或解除其压迫，对神经伤也同时采用手术治疗，顺便整复骨折。单纯为了整复骨折很少采用手术方法。

　　四、并发症及后遗症

　　（一）血管神经损伤   肱骨髁上骨折严重并发症是血管伤。骨折端刺破血管比较少见，多因血管受**而痉挛或受到机械性压迫，造成肢体远端血供障碍。临床上应注意检查患肢桡动脉搏动。一旦发生可造成肢体坏死。


图3-30 滑动悬吊牵引法治疗肱肌髁上骨折

　　（二）缺血性肌挛缩   当肱动脉痉挛或受压，肢体远端血运严重障碍。肌肉因缺血而水肿。一般说缺血持续6~8小时以上，肌肉可发生坏死。变性坏死肌肉纤维化而挛缩，尤其多发生前臂掌侧肌群，轻者仅手指不能伸直，严重者手指及腕关节均呈屈曲僵硬，套式感觉麻痹，爪状手畸形等称之缺血性肌挛缩，又称伏克曼（Volkmann)氏挛缩。

　　缺血性肌挛缩最早症状是剧痛，当早期被动伸直手指时更为明显。桡动脉搏动减弱或消失，手指发绀、发凉、麻木，一旦发现找出主要原因，有针对性采用手术探查或解除外固定进一步观察。有病例桡动脉搏动消失，但手指尚可活动，疼痛不严重，仍可手法复位或牵引复位，因骨折错位复到矫正，解除对血管压迫，桡动脉搏动即可恢复。

　　缺血性肌挛缩形成后，治疗困难。关键是早期诊断和预防。

　　（三）肘内翻治疗   尺偏型肱骨髁上骨折多后遗肘内翻，而桡偏型很少后贵肘内翻。在处理肱骨髁上骨折时，应特别注意防止肘内翻发生。一旦发生通过手术截骨矫正。

--------------------------------------------------------------------------------

[ Last edited by 吴医生 on 2005-5-9 at 03:03 PM ]
此附件已经损坏等待作者修复

月**楼

伸直型骨折比较多见，主要受力是手掌着地后，力量沿前臂传导，把肱骨髁推向后侧，进一步有桡、尺偏向区分，这种骨折局部损伤很轻，大多数患者肿胀较轻，不出现张力性水疱。
屈曲型则比较少见，受力部位在肘后部，暴力直接把远端的肱骨髁推向掌侧，也就是受伤时肘关节的上方，直接暴力必然导致局部的软组织损伤较重，有时候还会出现张力性水疱。这时候呢，如果是准备做手术的话，要等局部消肿以后再说，可暂时行功能位石膏固定3~4天，要不你就得准备固定骨折端之后组织缝合的问题了。
在谈手术固定方式的选择：一般来说使用交叉克氏针固定即可，克氏针固定有很多优点，这里不多说了，大家可以找篇文章了解一下。术后石膏功能位固定3~4周。后正中切口暴露髁上骨折要主义暴露、保护尺神经，切口不要过于靠上。
提起来做手术，时时刻刻都在做学生，希望大家不要见笑，谈了点儿很浅显的东西。