妇产科病例-----停经40+5周，突发憋气3小时

豪**致

妇产科病例-01
×××，女，35岁，主因“停经40+5周，突发憋气3小时”于1999年3月28日3：30PM以“宫内孕40+5周，羊水栓塞”急诊由××县医院转入北京医科大学第三医院。

患者LMP978年6月16日，平素月经规律，EDC3月26日。产前检查自述均正常。
于××县医院：
3月26日（孕40+3周）催产素点滴一天（0.5%催产素1000ml），未临产。
3月27日（孕40+4周）催产素点滴一天（0.5%催产素1500ml），未临产。
3月28日 晨肥皂水灌肠，
10Am再次催产素引产，
11：35自然破水，色清，量中，查宫缩强度中，中间2'-3'，胎心140次/分，0.5%硫酸镁滴速（此时为何使用硫酸镁，此药应该是抑制宫缩的吧）为50滴/ 分。
12：7突发憋气、青紫、发绀、四肢强直、口吐白沫，立即拔去催产素，予吸氧，10%葡萄糖500ml+地 塞米松10mg静脉点滴。查：血压未测到，胎心未闻及，宫缩间歇子宫松弛好。
予5%葡萄糖500ml+多巴胺100mg静脉点滴，0.9%NS+氨茶碱0.25**滴。
12：45鼻出血，BP80/40mmHg，HR200次/分，FHR120次/分。插尿管肉眼血尿。予阿托品1mg静推。
1PM　　BP200/140mmHg。
1：20PM　BP140/110mmHg，HR140次/分，FHR120次/分，呼之不应。
1：30PM　面部青紫好转，持续吸氧。
2PM　BP140/110mmHg,HR140次/分，予西地兰0.2mg入静脉小壶。
2：10PM呼之能应，回答切题，于3：30PM转入北医三院。转院途中予5%葡萄糖500ml+多巴胺100mg静脉点滴，4滴/分。

月经婚育史：15岁初潮，月经周期30天，经时5～6天，量中。G2P1，7年前自然产一次。

既往史：无特殊。

入院查体：
BP105/70mmHg，P120次/分，R20次/分，T36.6℃。一般情况可，神志清楚，无明显贫血貌，双上肢足部有多处淤血，点滴部（针眼处似乎更书面语化）出血，双瞳孔等大等圆。颈无抵抗。双肺呼吸音清，未闻明显干湿啰音。心界不大，心律120次/分，律齐，各瓣膜未闻病理性杂音。腹膨隆，脊四肢无畸形。生理反射存在，病理反射未引出。
产科情况：宫高X－F，LOA，FHR180次/分，未及明显宫缩。

question1.该病最可能的诊断是什么？

解答：
入院诊断：宫内孕40+4W，G2P1，LOA
　　　　　羊水栓塞？
　　　　　胎膜早破


question2.羊水栓塞最早出现的症状是

   A.急性左心衰竭 错啦！努力喔！

   B.肺动脉高压 解答： B是正确的选择。分娩过程中羊水进入母体血循环引起肺栓塞致肺动脉高压，使呼吸循环功能衰竭。

  C.急性呼吸衰竭 错啦！努力喔！


D.急性DIC 错啦！努力喔！


question3.下述哪项不是抢救羊水栓塞的措施:

   A.抗循环衰竭 错啦！努力喔！

   B.抗呼吸衰竭 错啦！努力喔！

  C.纠正DIC及继发纤溶 错啦！努力喔！


D.在第一产程者应加强催产素应用,促使其尽早分娩
解答： D是正确的选择。在第一产程发病应立即考虑剖宫产去除病因。同时抢救羊水栓塞还应用解痉药积极纠正心衰，酸中毒。应用利尿剂、抗生素、肝素、抗纤溶药物等。


入院后处理：

入院后拟给予下列检查：
凝血功能、血电解质、肝肾功能，交叉配血1000ml。
因节假日叫化验员***查凝血功能。
4PM　BP110/70mmHg，HR120次/分，血常规回报：WBC11×109/L，RBC4.13×1012/L，HGB124g/L，PLT102×109/L，HCT37.8，BT2'，CT3'。
4：30PM　BP115/95mmHg，HR120次/分，内眼血尿。无明显宫缩，子宫无压痛，FHR164次/分；肛查宫口1cm，宫颈消80%，先露S-2。眼科会诊双眼未明显异常。

分析病情，经产妇否认既往血液病史，结合血常规结果，可基本除外血液系统疾病。
考虑宜尽快终止妊娠，行术前准备后4：40PM手术室接病人。

入手术室后血压较稳定，120～130/80～90mmHg，HR100～120次/分。麻醉科认为病人不宜行椎管麻醉（因有出血可能），需作局麻，待胎儿娩出后全身麻醉。术中予中心静脉压监测。

术中见：行子宫下段横切口，宫腔内不凝血及羊水约600～700ml。新生儿娩出后重度窒息（Apgar评分1分钟2分，5分钟8分），转儿科。子宫收缩差，常规缝合子宫下段切口，出血较多，共约2000ml。

此时化验室结果回报：HGB9g/L（不可能只有9吧，正常人110g/L以上，但出血后也不可能坚持到9，而且是急性失血的情况下），PLT87×109/L(较入院时降低)，纤维蛋白原104mg/dl，凝血酶原时间26.4秒，参比血浆13.2秒。

question4.此时应做何种考虑？下一步如何进行？

考虑病人病情较重，DIC诊断成立，决定行子宫全切术。术中经过顺利，出血约150ml，**断留口引流。  



术中BP波动于100/50mmHg～150/90mmHg间，HR80～150次/分。补液3070ml，其中全血1000ml，纤维蛋白原50ml，凝血酶元复合物20ml，5%葡萄盐水1000ml，血安定（是否是冷沉淀呢）1000ml；出血2150ml，尿量660ml。

至3月29日8AM　BP120/80～150/107mmHg尿蛋白（－），予硫酸镁3.5g肌注；HR100～120次/分，中心静脉压7.2～9.5cmH2O；皮肤仍多处淤斑，**无明显出血，尿色清；总入量1500ml，其中输血1000ml，总尿量700ml。
3月29日8AM至3月30日8AM，BP120～150/80～100mmHg,P80～100次/分，神清，入量1800ml，尿量1450ml。查凝血酶原时间11.8秒，参比血浆12.9秒，纤维蛋白原194ml/dl。3P试验阴性。肝功、肾功、血电解质结果均正常。床旁胸片示：双肺纹理粗、模糊，见散在片状及点密度增高阴影，边界模糊－两肺感染不除外，小灶肺栓塞不除外。

3月31日复查凝血功能正常，FDP2.5μg/L（参考值5μg/L）。血气分析示pH7.44，PCO236.5mmHg,Hbc8.1g/dl, BE-ECF+0.9mmol/L, BE-B+1.8mmol/L, SBC25.9mmol/L, HCO3-25.2mmol/L。考虑低氧血症（此处血气并没有提供氧分压，诊断怎么成立），予高流量吸氧。3小时后复查血气PO258.7mmHg,4月3日复查血气PO261.1mmHg。

4月1日肺通气灌注扫描结果示：左侧肺上叶下舌段、下叶部与后基段呈肺动脉栓塞；双肺通气功能尚可，左肺略低于右侧。

4月7日复查胸片示两肋膈角模糊，肺纹理增重。

术后病情渐平稳，BP120～130/30mmHg，P80～90次/分，未再有出血倾向，腹壁伤口愈合好，体温正常，于术后15天出院。


资料
讨论与分析

通过该病例，我们在临床工作中应重视基层医院转诊时的病史。该产妇转入我院前有憋气、青紫、发绀、出血倾向等症状。

转入我院后，典型症状已消失，但我们结合病人转诊前后的病情，做出了正确的诊断，给予合理的处理。

虽然羊水栓塞病人的预后一般较差，但该产妇的治疗获得了较满意的预后。

[ Last edited by 舞刀的淑女 on 2005-4-28 at 12:33 PM ]

迷***子

" 12：45鼻出血，BP80/40mmHg，HR200次/分，FHR120次/分。插尿管肉眼血尿。予阿托品1mg静推"。 我想问一下楼主,在患者心律达到200次/分的情况下为什么还能用阿托品静推呢?

舞***女

帖子不错，可是楼主发帖请仔细校对一下，我想没有任何人可以怀孕21年才到预产期，包括哪吒！还有几处错误，我红字标记，麻烦你修改一下！其他也可能有我没注意到的，你自己检查一下吧！

[ Last edited by 舞刀的淑女 on 2005-4-28 at 12:23 PM ]

l****a

入院诊断：宫内孕40+4W，G2P1，LOA
　　　　　羊水栓塞？
　　　　　胎膜早破
           DIC

豪**致

我是从网上转载自过来!关于妇产科我是外行!

这贴子是-----北京大学第三附属医院产科--- 李诗兰主任医师　　


实在抱歉得很!
请斑竹替我改一改吧!

[ Last edited by 王朝辉 on 2005-5-28 at 11:09 PM ]

舞***女

可是我看了又看，我没有掌握原始资料，也没法改啊，越改越乱了！