新鲜出炉：USPSTF无症状颈动脉狭窄筛查指南

太**儿

新鲜出炉：USPSTF无症状颈动脉狭窄筛查指南
颈动脉狭窄（CAS）是卒中的重要危险因素之一，对于无症状人群，是否需行颈动脉狭窄筛查是临床上存在争议的话题之一。为此，美国预防服务工作小组（USPSTF）于2007年***了有关无症状性颈动脉狭窄筛查指南，近期该工作小组更新了该指南，指出并不支持对无症状人群进行CAS筛查，且不提倡这种行为，该指南发表于2015年1月13日的JAMA杂志。
目前存在的临床问题
卒中是美国第四大死亡病因，每年约有80万卒中患者，其中60万为首次卒中，其中颈内动脉粥样硬化性狭窄——颈动脉狭窄（CAS）是导致卒中的重要原因。10%的缺血性卒中是由于大动脉狭窄所致，CAS起初是无症状性的，首次临床症状通常为短暂性脑缺血发作（TIA）或卒中。
一项meta分析表明，普通人群中等程度（狭窄≥50%）无症状性CAS的发生率约为4.2%，超过70岁人群中，这一比例增加至7%（女性）和12%（男性）。但大多数研究显示只有严重程度（狭窄≥70%）的无症状性CAS人群发生缺血性卒中风险增加，而这部分人群在美国仅占所有无症状性CAS人群的0.5%-1.0%。
尽管目前几乎没有证据支持进行常规的CAS筛查，但医保人群行CAS影像学检查的比例仍很高。为此，2007年美国预防服务工作小组（USPSTF）***有关CAS筛查的指南，如今该指南则对07版指南进行了更新，并纳入了CREST研究结果（该研究将2502例受试者随机分配接受颈动脉内膜切除术（CEA）或颈动脉支架治疗）、同时还包括2项颈动脉支架治疗的监测性研究和1项针对无症状CAS患者行CEA治疗随访10年的研究。
循证医学证据
在制定本指南时，对既往研究进行了系统性回顾及mate分析。共回顾了56项CAS筛查与卒中风险降低相关性研究，但没有研究直接证实CAS筛查对预防卒中是获益的。
其中包括评估超声多普勒检测无症状CAS的准确性和可靠性的3项meta分析和1项临床研究；评估CEA与内科疗法治疗无症状CAS人群预后的3项RCT研究和3项系统综述，但没有研究比较CEA与标准内科治疗；2项研究比较了颈动脉成形术或支架置入术与CEA的疗效比较等。
利与弊
一项纳入47项研究的meta分析表明，超声检测≥70%狭窄的CAS敏感性为90%，特异性为94%，不同实验室间可能有所差异，且采用超声筛查的直接弊端尚不清楚。2项RCT研究发现，采用血管造影证实超声发现时，上述人群卒中的发生率为0.4%-1.2%，但使用CT或血管造影证实超声成像结果的害处尚不明确。
Meta分析结果显示与接受内科治疗的患者相比，接受CEA治疗患者其围手术期卒中或死亡风险增加2%；但当结合围手术期与后期随访的数据发现，这些患者总体卒中或死亡的绝对风险降低2%，卒中风险降低3%；与内科治疗相比，CAS狭窄程度与CEA治疗预后并不相关；Meta分析发现颈动脉成形术或支架置入治疗患者围手术期卒中或死亡发生率为3.1%。
指南推荐
该指南表明，基于目前的研究证据，并不支持对无症状人群进行CAS筛查，且不提倡这种行为。在最好的情况下，筛查无症状CAS也只能降低2%-5.5%的卒中风险（5年内）。但是，许多关键性因素导致在现实世界中这种理论性的风险降低并不可能实现。
无创性颈动脉多普勒超声检查价格较低，且应用广泛，为CAS筛查的常用方法之一。然而，该检查的准确性依赖于操作者，且严重CAS的发生率很低，这意味着大规模进行筛查将会导致很高的假阳性率。据估算，采用颈动脉多普勒超声筛查10万人群，其中严重CAS的发生率仅为1%。
证实超声筛查异常结果的二线检查手段能够降低假阳性结果的风险，但是血管造影会增加0.4%-1.2%的卒中风险，并且血管造影和CT检查均与肾功能障碍发生相关，且缺乏某种程度的准确性，也会造成一些假阳性的结果。
未来研究展望
建立高质量危险分层策略、改善检测的方法、或直接比较手术干预与内科治疗预后等或可改善获益与风险的平衡。
2014年10月份开展的CREST-2研究中，计划纳入2480例无症状高度狭窄的CAS患者；将这些患者分为3组：CEA联合强化内科治疗组、颈动脉治疗联合强化内科治疗组、单独强化内科治疗组。如果CREST-2研究能够证实血管再通治疗优于内科治疗，这将为评估无症状CAS患者提供更强的证据。

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