眼压测量与眼压计的介绍

笨*飞

眼压是诊断与治疗青光眼的一个必不可少的手段。眼压测量方法有眼压计法、直接检测法（液体压力计）及指压法。
目前临床上常用的眼压计有Goldmann压平眼压计、Perkins手持眼压计、Tono-Pen眼压计、Proview眼压监测计与非接触式眼压计等。
一、 Goldmann压平眼压计
1.设计原理
Goldmann压平眼压计是国际上用以测量眼压的“金标准”眼压计，它是利用测压头压平角膜来进行间接的眼内压测量。根据Imbert-Fick原理：Pt（眼内压）＝W（压平角膜的外力）/A（压平面积）而推算的。Goldmann眼压计的直径为3.06mm，当测压头使角膜压平使7.35㎜2的环形面积所需的力即为眼压测量值。若需1g的力量加在测压头上，达到7.35㎜2环形面积时，眼压为10mmHg（1克重≈1cm3H2o=1000mm3H2o ，Pt=W/A=W/πr2=1000mm3H2o/[3.14×(3.06/2)2]= 1000mm3H2o/ 7.35mm2=135.98mmH2o=135.98/13.6(mmHg)=10mmHg），依此类推。
2.Goldmann压平眼压计的结构
(1)测压头：为一表面平滑的透明塑料柱，前端可直接接触角膜，作压平角膜用，压平面直径为3.06mm。后端固定于测压杠杆末端的金属环内。测压头内有两个基底相反的三棱镜，故能使与角膜接触处的环形物象移位成为两个半圆环形。另在测压头前端侧面上有径线刻度，供测量高度散光时，作轴向定位用。
(2)测压装置：为一能前后移动的杠杆，其移动度受内部安装的弹簧控制，弹簧的张弛力可被一测压螺旋调整。在测压螺旋表面有以克重量为单位的重力刻度，表示弹簧的张力(克重量)，范围由0至8g(即相当于0至80mmHg)。Goldmann眼压计有“悬吊式”(T900型)与“座式” (R900型)两型。操作时只需捻转测压螺旋，在裂隙灯显微镜观察下，当角膜压平面达3.06mm直径时，所需压力即眼压值。
(3)重力平衡杆：为一圆柱形金属棒，除中央部位有刻线外，并分别于其两端相当于2g及6g重量处，亦各有刻线。其作用有二：①供测量高于80mmHg之眼压；②用于鉴定眼压计准确性。
3.Goldmann压平眼压计的操作方法
(1)用0.5％～1％丁卡因滴眼液1~2滴点眼作表面麻醉。
(2)用消毒荧光素纸条轻轻接触被测眼下睑的内表面2~3秒后取出纸条，或滴0.25%荧光素钠滴眼液，瞬目2～3次后，使角膜表面泪膜染色，能睁眼时即可开始检查。并嘱被检者放松情绪，自由呼吸，绝不可屏住呼吸。
(3)受检者头部固定于裂隙灯下颌托上，将钴蓝色滤光玻璃置于裂隙灯光前方，被照射的泪膜呈鲜绿色，并将裂隙开至最宽，使测压头照明亮度达最大，光源投射角约为60°。
(4) 将测压头转至裂隙灯显微镜目镜正前方，采用低倍目镜并用单眼观察，让受检者向正前方直视，并尽量睁大睑裂。必要时检查者可用手指协助撑开睑裂，但绝不可加压于眼球。
(5) 将测压螺旋先转至1g刻度位置，即10mmHg压力，再将裂隙灯向前移动，使测压头接近角膜，此时检查者先用肉眼从颞侧观察角巩膜缘刚出现蓝色分光时，即可从裂隙灯目镜里观察到角膜面两个鲜绿色的荧光素反光半环，调整裂隙灯的高度，使两个荧光素半环上下对称(通常用右眼观察)，继续将裂隙灯向前推移，直至观察到清晰的两个半圆形的鲜绿色的荧光素半环，微调裂隙灯的高度，使两个荧光半环上下相等，左右对称。
继续捻转测压螺旋，使上下对称的两个荧光素半环的内界刚好相接触。此时角膜压平面直径达3.06mm，记录所用重量（克）即为眼压值。如刻度为2g，眼压为20mmHg。在操作中被压平面周围的荧光素环以不宽于0.25mm为标准。如过宽则说明泪液过多，应用棉球吸去多余泪液，再行测压，否则会使测得的眼压值比实际眼压高。
(7) 如遇眼压过高，即使加压至8g仍不能使两个半圆相交，说明眼压高于>80mmHg，则需加用重力平衡杆再行测量。
重力平衡杆使用法①鉴定眼压计的准确度：操作方法为将测压螺旋转至“0”，裂隙灯之投射角为90°，将裂隙变窄，照射于测压头侧面之黑线上，然后将重力平衡杆固定，使其长端向被检者，并分别置于2g及6g重量压力的刻度线上，转动螺旋，如测压螺旋亦分别需要2g及6g重量压力时，才出现测压头的轻微摆动，则说明眼压计准确无误。②对眼压高于80mmHg者，需将重力平衡杆向检查者方向移动，根据需要置于2g或6g重量压力之刻线位置，则可测量80～140mmHg的眼压。
(9) 对角膜散光大于3D者，三棱镜与角膜接触面为椭圆形而不是圆形，必须将其弱主径线或较大的曲率半径轴置于43°轴向方位，即将测压头侧面的弱主径线轴向，对准测压头固定环的红线。因为只有在43°轴向，椭圆形的直径等于相同面积圆形的直径，方能使压平面积恰为7.35mm2。
(10) 测量完毕后，用3％双氧水溶液或1:5000洗必泰溶液擦净测压头前端，并以擦镜纸或消毒棉球拭干。（参见附后“眼压计消毒法”）
4. Goldmann压平眼压计使用注意事项
(1)被测眼的睑缘及睫毛不可触及测压头，否则被检查者无法配合完成检查。
(2)正确选用适当的表面麻醉剂。选择表面麻醉剂主要考虑其表面张力对所测眼压有无影响。Goldmann及Schmidt认为以用0.2% Novesin最为理想。根据我国情况，一般用0.5%~l％丁卡因。
(3)影响测量结果除受患者在测量前喝酒、喝咖啡、过多饮水以及测量时的**、屏气呼吸、衣领紧等因素影响外，同时也与许多外界因素及相对无法控制的因素有关。
(4)测眼压时应力求避免由于被检眼注视方向不正，发生角膜中心偏移。但若偏移的角度小，对眼压测量值并无明显影响。
(5)测眼压时因测压头位置高低不适当，致使中心垂直偏移，产生压平角膜面的两个半圆不等大时，则影响所测眼压值。
泪液膜的厚度与压平面边缘的宽度成正比。一般泪液膜较薄时，半圆边缘则较窄，对测量值影响不大；反之，则测量值偏高。所以当半圆边缘大而宽时，表示测压头未擦干或者泪液太多，应将测压头擦干后再行测量。反之，表示角膜的泪液已干或荧光素浓度太淡，应嘱患者闭眼数秒钟，或再放入荧光素，然后测量。
(7)测压头与角膜接触过久或角膜水肿时，可发生上皮染色，造成观察不清，测量不准确，应停止检查。多次测量，可以使测值偏低。每次测量时间不得超过半分钟，否则可使角膜上皮干燥，但可重复测量。事实上每当第一次检测时，往往因患者精神紧张，而使所测数值偏高，在第二次测量时，则一般可消除此误差来源。凡连续数次测量结果数值相差在0.5mmHg，则说明操作无误，一般连续测量3次，差值在1mmHg内，取其平均值为眼压值。
凡有角膜病变(如水肿、炎症、瘢痕等)，角膜增厚或不平时，均会影响测量结果，因而不能用本型眼压计测量。
(9)测压时最好嘱患者两眼向5米以远处注视，以减少调节对眼压的影响。
(10)测压时应注意患者头部固定，避免向后退缩，否则测压头不能持续与角膜接触而不可测得眼压值。
(11)用压平眼压计检查后，如需用其它眼压计测量眼压，必须间隔3～5分钟以后再行测量。
5.Goldmann压平眼压计的优缺点
(1)优点：①仪器结构稳定，测量数值可靠。眼压计本身误差仅为±0.5mmHg，是当前国内外公认为“金标准”的测量眼压的仪器。②可直接得出眼压值，而不需查表或用其它方法换算，即Pt=“Po”。③检查的眼压值不受眼壁硬度变异影响；所致眼球容积的改变仅为0.56mm3，其对眼压值的影响仅约为2.5％。
(2)缺点：①对卧床患者及儿童不能使用。②对角膜水肿、角膜混浊或角膜表面不平者，测量数值不可靠。③其准确性依然受许多因素的影响，如中央角膜厚度（CCT）对压平眼压计眼内压测量值的影响已越来越受到人们的重视。
附：“Tonofit”
最近Hagg-Streit公司应用光学相干反射测量法，设计了一种非接触式的角膜厚度测量法其精确度达1μm，利用仪器内装入的转换程序称“Tonofit”自动将测得的眼压值算出实际眼压值。
“Tonofit”应用了一个有缺陷的公式，即假设角膜厚度为520μm，矫正因子为±0.3mmHg/10μm，最新研究显示可能因人种及药物治疗状态不同，还需有新的和/或进一步的公式矫正，所以仍在继续研究中。相信新的角膜厚度测量系统的正确性对研究工作及日常临床的眼压测量将会起重要作用。
二、Perkins压平眼压计
Perkins手持式压平眼压计于1965年问世。其构造原理与Goldmann压平眼压计相同，所测眼压不受眼壁硬度影响，所测眼压的数值也与Goldmann压平眼压计所测结果相同，只是测量范围不能超过50mmHg。本眼压计既可用于坐位，又可用于卧位，利用干电池照明，且方便携带。特别适用于手术室、病床旁或过度肥胖患者不能在裂隙灯下测量眼压者， 以及在普查青光眼无眼科专用检查室时测量眼压。
使用方式与检眼镜相似。即用检查者的右手持眼压计检查右眼，用右眼观察；用检查者的左手持眼压计检查左眼，用左眼观察。如Goldmann压平眼压计一样，它也使用双棱镜平分成像，但通过旋转转盘来调节压平重力。所见图形也是两个荧光素染色的半圆环，在其内缘相接触时得出读数，乘以10，即为眼压的mmHg值。当眼压超过30mmHg时，所测值可能偏低。本仪器曾于90年代初期由我国温州医学院医疗器械厂生产成功，其精确性及可重复性均达到国外同类产品设计要求。
三、Tono-Pen眼压计
Tono-Pen眼压计是一种新型压平式眼压计，与Mackay-Marg眼压计的设计原理相似，并由Minckler首次将其应用于临床。其体积小，重量轻，电池供能，携带方便，应用范围广泛。不仅可用于临床，也可用于动物实验。
1.Tono-Pen眼压计结构
Tono-Pen眼压计（Mentor公司，美国）外形似一只钢笔，大小为18cm′2cm′2cm，重量仅56-64g，呈流线型，它的一端稍尖，为测量眼压的部分，另一端钝圆，用以安装电池。测眼压的部分为一直径1.02mm 的铁芯，铁芯与一个微型张力传感器相连，其周围环绕一直径为3.22mm的环，以减少传感器移动。传感器头套上一次性使用的乳胶保护套，眼压计体部有一液晶显示屏和操作键，通过按压操作键来校准眼压计和测量眼压，所测得的眼压值以mmHg显示在液晶屏上。
2.Tono-Pen眼压计的原理
用Tono-Pen眼压计进行测量时，每获得一次测量值需要将仪器与角膜接触几次（即测量几次），一般为3～6次，获得数个电压波形，这些电压波被放大后传递到其内部的一个有单集成电路块构成的微型信息处理仪中，经微型信息处理后去掉不正确的波形，将正确的波形变为数字并贮存，每次正确的测量即可获得一个数据，经过3-6次测量后，微型信息处理仪将获得的3-6个数据平均后将其平均值显示在液晶屏上，即眼压的毫米汞柱值。在液晶屏的底部有四根斜线，分别指向不同的数字，即20%，分别代表所测数次眼压时的变异系数。当变异系数显示为20%或>20%时，说明眼压测量不可靠，需再次测量。一般采用变异系数为5%的眼压值。
3.Tono-Pen眼压计的操作步骤及注意事项
(1)眼压计的校正：每次测量前需先更换乳胶保护套，并于每天使用前将Tono-Pen眼压计进行校正，其步骤为：将眼压计的尖端垂直向下，连续按压体部的操作键两次，可见到在眼压计的液晶屏上显示“CAL”字样，等待约15～20秒，液晶屏上将显示“UP”字样，迅速将眼压计的尖端垂直向上，若液晶屏上显示“Good”字样，表明校正成功即可进行眼压测量；若出现“Bad”字样，则需重复上述步骤重新校正，至显示“Good”为止。
(2)测量方法：患者取坐位或其他任何**，在其结膜囊内滴0.5%丁卡因滴眼液作表面麻醉后，将测压头换一个乳胶保护套，嘱被检查者先前方注视，检查者将眼压计的测压头（传感器）垂直于角膜表面，其它手指固定在患者的面颊部，使测压头轻轻接触角膜中央，液晶屏上即可显示数据，此即为测量一次所获得的眼压。将测压头稍稍离开角膜后再次接触角膜，又可得到另一数据，反复操作，需测量3～6次，直至听见眼压计发出 “嘀” 声，表明已完成测量，这时可在液晶屏上获得一个多次测量数据的平均值，且该数据必须位于<5%的斜线所在位置。此数据即为眼压值，同时表明，多次测量压值的变异系数小于5%，该眼压值在液晶屏上呈现时间为20秒钟。
(3)注意事项：
①每天测量前必须按操作步骤校正眼压计。
②在测量每位患者前须更换乳胶保护套，以避免交叉感染。
③测量时让患者平视正前方，自然睁大双眼。对合作不好的患者，检查者可用食指和拇指轻轻分开被检眼的上下眼睑进行测量。
④测量时要尽量保持乳胶套的干燥，若泪水过多，可用棉签将乳胶套上的泪水吸干。 ⑤较长时间不使用眼压计时，应将电池取出。
4.Tono-Pen眼压计的优点及误差来源
(1)优点：
①体积小，重量轻，携带方便，外观呈笔式流线型，由电池供能，无需额外电源及附件；可自动记录并用数字显示多次眼压测量的平均值及其变异系数，因而，适用于病人床旁、手术台上或家中以及动物实验检测眼压。用于青光眼的临床及筛查工作十分方便，且为唯一可用于全身麻醉状态下的眼压计。
②该眼压计的测压头接触角膜的直径仅为1.02mm，是Goldmann眼压计的1/3，因此，对于有角膜瘢痕或不规则角膜的患者，用Tono-Pen眼压计可获得较准确的眼压值。
③因为该眼压计的作用原理是通过测压头中的传感器将外力转换为波形，故测量时可不考虑角膜上皮的影响，可用于近期行穿透性角膜移植术眼、戴角膜接触镜的眼、眼球震颤、角膜水肿或大泡性角膜病变的患者，在不能用Goldmann眼压计进行测量时，可用Tono-Pen眼压计进行测量。
④与Goldmann眼压计的比较：Tono-Pen眼压计与Goldmann眼压计相关性好，其相关系数r值在0.72～0.98间（P<0.0001）；Minckler等（1987）对270只眼用Tono－Pen眼压计测量结果发现眼压在6~24mmHg时，Tono-Pen眼压计比Goldmann眼压计测量值平均高1.7mmHg，统计学显示差异有显著意义（P24mmHg时，两种眼压计测量值相近似，且无统计学差异。
认为与Goldmann眼压计比较，Tono-Pen眼压计测量的眼压值虽有统计学差异，由于相差仅1.7mmHg，不会给临床诊治青光眼造成困难。
我们对62例（111只眼）患者进行了测量，其中青光眼患者14例（22只眼），正常人48例（89只眼），测得的Goldmann眼压值范围在6～40mmHg，平均值为15.82±4.88mmHg，而Tono-Pen眼压计所得眼压值的范围在6～34mmHg，平均值为16.34±4.33mmHg，结果显示：Tono-Pen眼压计的适宜测量眼压值是9～30mmHg，在此范围该眼压计与Goldmann眼压计有较好的相关性，与Goldmann眼压计比较，在低眼压水平可轻度过高估测眼压值，而在高眼压水平时可轻度低估眼压值。
(2)误差来源：
①测量时是否将眼压计垂直于角膜表面；
②测量时是否轻压角膜表面，过重可导致所测眼压高于真实眼压；
③因其前端为张力传感器，对不合作的儿童，哭闹时可影响眼压值的准确性。
④偶然出现与Goldmann眼压计间的误差>6mmHg时，可能因角膜疾病、高度散光及眼眶疾病所致。
四、Proview眼压监测计
Proview眼压监测计是一种新型的、无损伤、轻便、易操作、供患者和医师均可使用的眼压监测计，该眼压监测计使用安全，无交叉感染，较易掌握。
1.Proview眼压监测计的结构
Proview眼压监测计由探针、特殊弹簧、推拉杆以及刻度计等组成。其前端为探针部分，内有弹簧，弹簧与摩擦系数很小的一推拉杆相连，弹簧和推拉杆的外面被有刻度的外壳包绕。推拉杆的下端与弹簧相连；中部有红色标志作为读数用，即红色标志所对应处为所测的眼压值。
2.Proview眼压监测计的作用原理
Proview眼压监测计是利用按压眼球时出现压眼闪光的原理设计的。该眼压监测计的作用像一个有摩擦力且在圆筒中移动的弹簧，在弹簧的刻度内带有初始眼压值以及带有一个非线性部分，应遵循物理学的理想公式：P=Pf+K*(Pn+Po)+K2*(Pn+Po)**2，P是真实压力，Pn是监测计的压力读数，Po是刻度的初始值，大约是8～10mmHg，Pf是单位面积的摩擦力，K及K2是校正系数，K是代表线性部分，K2代表非线性部分。
所谓压眼闪光是指在按压眼球时，可在按压部位的对侧的视线中出现一个黑色的圆圈，外围一个光圈，光圈可能完整，也可能不完整。
3.Proview眼压监测计的操作方法及注意事项
(1)操作步骤：
①测量左眼的眼压为例，先用右手食指与拇指拿着Proview眼压监测计。
②让患者抬头，眼望向左手的手肘，此时只可移动眼球，头部不能动。
③左眼半开（以仍然能看见左手手肘为准），然后将Proview眼压监测计的探针处轻轻按压在左眼上眼睑鼻侧区，正确位置是在眉毛以下接近鼻梁顶端的地方。
④把探针慢慢用力按住眼睑，直至看见压眼闪光。压眼闪光出现的位置应该在按压部位的对侧。
⑤当见到压眼闪光，即将眼压监测计慢慢离开加压的眼睑后，再读出红色标志所对的刻度，此即为该次测量的眼压值(mmHg)。
(2)注意事项：
①在用Proview眼压监测计测量前，可先自行试用食指轻轻按压在半睁开的眼睑上，反复练习以明确能否看见压眼闪光。如果无压眼闪光出现，则不能用此眼压计监测眼压。
②在观察压眼闪光时，应让患者集中精力，仔细观察，特别是对中晚期青光眼患者，稍不留意，很容易不能发现压眼闪光。
③每次测量前，都应按压重设键，使弹簧回到起始位置。
4.Proview眼压监测计的特点及误差来源
(1)特点：
①该眼压监测计体积小，构造简单，重量轻，携带方便，价格不贵；
②测量时不接触眼球表面，因此无需表面麻醉，对角膜上皮不造成影响，是一种无损伤的检查手段，同时也不存在交叉感染的可能；
③只要患者能够看见压眼闪光，即可完成眼压测量，因此较易掌握，也容易操作；
④因为测量时不接触角膜，所以，除可用于监测青光眼患者的眼压外，还可用于监测LASIK病人术前和术后的眼压变化。
⑤与Goldmann眼压计的符合性：因为该眼压监测计尚未被临床广泛应用，目前仅有少量文献报道认为该眼压监测计和Goldmann眼压计有高相关性，其相关系数为0.94～0.96。我们测量了100例患者（183只眼），结果表明：眼压在10~21mmHg范围时，Proview 眼压监测计与Goldmann眼压计呈密切相关，其相关系数为0.839；当眼压高于21mmHg时，Proview 眼压监测计可能反应眼压出现了变化。因此，我们认为，Proview 眼压监测计可用于患者自行监测眼压，对眼压控制在正常范围内的患者具有监护作用；而对眼压出现波动的患者，可起到提醒患者去医院诊治的警示作用。
(2)误差来源：
①压眼闪光是一种感觉，故这种测量手段是一种主观测量方法，若患者不能看见压眼闪光，则不能用该眼压监测计测量出眼压。
②因眼压监测计是利用弹簧来进行测量的，故应考虑到弹簧重复使用可引起弹性疲乏导致准确性下降，但目前尚不知道使用次数与准确度间的关系。
③因大多数人为右利手，故用该监测计测量左眼时较易掌握，测量右眼时则较难掌握。
五、非接触式眼压计 (noncontact tonometer，NCT)
非接触式眼压计的设计原理是利用一种可控的空气脉冲，其压力具有线性增加的特性，使通过气体脉冲力将气体喷射到角膜中央的表面，使角膜变形呈3.6mm直径圆形平面时，经角膜射入的光线经反射后有足够强的光线进入观测器为止，借助仪器的微电脑，将所得数据加以处理，直接测出眼压数值。
1.设计原理
眼压计的测量头不与角膜接触，仅用喷射空气压平恒定面积的角膜，喷射空气的力量迅速随时间的延长呈线性增加，与此同时瞄准光束射到角膜，然后从角膜反射出来，被光电管接受。当压平角膜的面积达3.6mm直径时，光电管接受了最大光线量，即产生最大量的角膜光反射时间，直接与空气喷射力相关，与眼压的抵消力相等，而可测出眼压值。NCT每10mmHg需1.4克力量，而Goldmann眼压计压平直径为3.06mm的角膜面积，每10mmHg需1克力量，相比之下NCT在测量过程中需要更大的力量，但作用与单位面积的力在两种眼压计是相同的。
2.NCT组成
NCT通常由三部分组成。(1)瞄准系统：有内注视目标装置，为患者提供注视。并附矫正镜片，使能看到清晰的目标，对于固视非常差者提供外部的固视光源。 (2)光-电子的压平监测系统：即光电管接收装置，由3部分组成：①发射器：在角膜顶部可发出瞄准光束；②***；③侦察器：仅能接收从角膜发射的平行、同轴光线。静止状态下角膜仅反射极少光线进入接收装器，当角膜受喷射空气加压后，角膜曲率逐渐降低时，大量光线可被接收，这一变化在角膜压平的瞬间监测光线达到最大。(3)气动系统：当角膜图像调至正确位置时，由检查者操作启动装置以发出喷射空气，射至角膜顶部。气流力量随时间延长呈线性增加，以使角膜逐渐被压平，甚至在角膜恢复正常曲率前产生轻度凹陷。计算压平所需的时间（毫秒），因时间长度与眼压值呈正相关，而可测得眼压值。
3.非接触眼压计的优缺点
(1)优点
①适用于成人及儿童，以及对表面麻醉剂有反应者。
②检查进行中出现气流冲击时，被检者略感不适，但无疼痛。由于眼压计不接触角膜，勿需滴麻醉剂，故不存在**物过敏及角膜上皮损伤后的感染问题。且不致引起接触传染。
③测量操作迅速，每次测定可以在3ms内完成，在一定范围内检查结果比较准确，但当眼压在25mmHg以上时，与Goldmann压平眼压计测量结果有比较大的差别。
④操作简单，容易掌握，方便使用。非医务人员经过培训后可进行操作。
(2)缺点
①对高度散光、角膜混浊、角膜移植术后以及固视不良者不宜用此法检查眼压。
②眼压的准确性lt;8mmHg及>25mmHg者误差较大。较高眼压区其可靠性降低，因此仍需应用Goldmann眼压计测量较高的眼压区段。
③仪器只能用于坐位测量，不能用于卧位患者。为桌式仪器，不便于携带，且远比一般眼压计的价格昂贵。
④本仪器难以校正及标准化，眼科医师不能自行校正以排除误差。据我们观察了本院几种NCT，不仅不同厂家的产品测得的眼压值有误差，而且同一产牌的产品亦存在误差。
NCT虽是一种简单易掌握并为广大患者所接受的测量眼压方法，但由于仪器价格昂贵，并可能出现高眼压假阴性，故其结果仅相对可信，我们认为不宜用于青光眼的临床工作，而应推广国际通用的金标准Goldmann压平式眼压计。

徐*俯

回复 1# 笨鸟飞


   眼压的检查方法很多，但是不管是哪一种检查的方法都要注意操作的方**确性。