患者男性， 72岁，腹泻4天

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患者男性， 72岁，腹泻4天

　　接诊前的初步思路

　　本例起病较急，病程较短，属于“急性腹泻”范畴。其定义为：排便次数3次/日或排便量超过200 ml/d，病程≤2周。

　　绝大多数急性腹泻系肠道感染所致，病程自限，可在门诊对症处理，多数患者无需使用抗生素。少数腹泻严重，腹痛剧烈，有血便或全身表现较重的患者可能需要住院治疗。

　　腹泻的病原体多种多样，包括病毒、细菌、真菌和寄生虫等。不同病原体造成的腹泻临床表现有一定差异，且与患者既往健康状况、用药情况、有无不洁饮食、有无疫源地接触史等均有关联，需通过问诊进一步明确。

　　需警惕一类“假性腹泻”，系盆腔或肛周病变(例如脓肿)**直肠，造成排便次数增多。“假性腹泻”常有明显的里急后重，而每次排便量很少。仔细询问病史并及时行直肠指诊有助于诊断。

　　病史询问

　　问诊主要内容及意义

　　腹泻的性状(对诊断有重要意义)

　　轮状病毒致秋季腹泻稀水便

　　霍乱大量蛋花汤样水样泻

　　细菌性痢疾和溃疡性结肠炎脓血便

　　巨细胞病毒结肠炎鲜血便

　　伪膜性肠炎便中可含有坏死脱落的肠黏膜

　　吸收不良便中有未消化食物或油滴

　　腹泻的次数和量(估计病情严重程度，提示病变部位)

　　结肠病变排便次数多而每次量少(少数特殊结肠病变例如“显微镜下结肠炎”可有大量的水样泻)

　　小肠受累排便每次量较大，尤其含有不消化食物

　　有无伴随症状，尤其是腹痛、发热和里急后重

　　腹痛剧烈或有高热者，常病情较重，需住院治疗。

　　里急后重者往往伴有直肠受累，多见于细菌性痢疾和溃疡性结肠炎，偶可见于直肠癌，对于腹泻病程较长者尤其需要警惕。

　　便前腹痛而便后缓解者，提示结肠病变。

　　小肠病变引起的腹痛常在脐周，而降结肠和乙状结肠者则以左下腹痛更多见。

　　有无夜间腹泻

　　夜间腹泻次数多说明病情较重，功能性腹泻通常很少有夜间症状。

　　近期旅游史

　　某些感染性腹泻有一定的疫源地分布，采集病史时需关注。

　　既往疾病和用药史

　　急性腹泻患者若既往体健，病情不重，大多数通过经验性治疗即可好转，不需要也很难获得确切的病原学诊断。

　　免疫力低下的患者(艾滋病、器官移植、长期应用糖皮质激素者)易患各类肠道机会性感染，包括贾第鞭毛虫、巨细胞病毒、非结核分枝杆菌等，必须针对病因给予治疗。

　　高龄、长期住院且近期应用广谱抗生素者需警惕抗生素相关性腹泻，其中大多系难辨梭状芽孢杆菌(CD)所致。

　　问诊结果

　　患者4天前无明显诱因开始腹泻，为黄色稀水便，内有脱落坏死的膜状物。

　　每日约7~8次，每次约500 ~700 ml。无明显腹痛，不发热，无里急后重，不伴恶心、呕吐。

　　既往患重度慢性阻塞性肺疾病、肺心病、糖尿病，此次因肺部感染而入院，住院已有4周，先后应用多种广谱抗生素。目前仍在应用美罗培南。

　　思维提示

　　本例腹泻系在住院期间发生，应更多地考虑医源性因素，例如药物(如甘露醇)、肠内营养不耐受以及抗生素相关性腹泻等。本例发生腹泻时已经且仍在应用广谱抗生素，故常见的肠道革兰阴性杆菌(志贺氏菌、沙门氏菌)感染基本可以除外。患者腹泻为黄色稀水便，量较大，内有膜状物，且较长时间应用广谱抗生素，应怀疑CD所致抗生素相关性腹泻。

　　患者高龄，基础疾病较多，腹泻量大，病情相对较重，在病因明确之前，应予积极支持治疗，重点在于及时补液，以避免容量不足造成器官功能障碍。同时应谨慎掌握补液速度，有条件最好在监护条件下进行。

　　体格检查

　　重点检查内容和目的

　　急性腹泻患者常有容量不足，因此必须关注血压(必要时测立卧位血压)、心律、神志、皮温和尿量等灌注指标。

　　急性感染性腹泻还应警惕有无感染性休克的征象，应注意观察患者的一般情况。

　　腹部查体是重点，需注意腹部包块、压痛、肠鸣音等重要体征。原则上有腹部症状，尤其是有里急后重者应行直肠指诊。

　　患者心肺功能较差，在体检时也要予以关注。

　　体格检查

　　结果

　　体温 37.5℃，呼吸 18次/分，脉搏 100次/分，卧位血压 110/60 mmHg，立位血压 100/55 mmHg。

　　急性病容，一般情况较差，皮肤黏膜干燥，皮温正常，口唇无紫绀。

　　颈静脉未见怒张。桶状胸，双肺呼吸音低。心脏未闻及病理性杂音。腹部平软，未见肠型。

　　全腹无明显压痛、反跳痛和肌紧张，肝脾肋下未及，移动性浊音(-)，肠鸣音活跃，8次/分，明显亢进。

　　直肠指诊未见异常。双下肢不肿。

　　思维提示

　　体格检查结果提示血容量不足。此时必须了解患者的基础血压，并与目前血压进行比较，有助于动态评估病情变化。

　　腹部查体除肠鸣音较活跃外，无明显其他阳性体征，符合CD感染腹泻的特点。该菌所致腹泻占全部抗生素相关性腹泻的60%~75%。其机理在于长期应用广谱抗生素破坏了结肠内细菌的微生态环境，对多种抗生素天然耐药的CD在数量上取得优势，影响了结肠对水和其他营养物质的吸收，从而引起渗透性腹泻。病情严重者还可引起结肠黏膜受损，出现炎症、溃疡等改变，表现为渗出性腹泻，严重者内镜下结肠黏膜改变可类似溃疡性结肠炎。

　　本例患者以水样泻为主，尚未出现脓血便，全身炎症表现不重，提示结肠黏膜病变可能相对较轻，应抓紧时间完善检查，早日控制病情。

竹**长

问诊过程就是诊断和鉴别诊断的过程