内分泌辅助治疗乳腺癌：各国指南求同存异

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作者：潘跃银 杜瀛瀛（安徽医科大学第一附属医院肿瘤内科）

在临床工作中，乳腺癌辅助治疗策略会受到各种因素影响，如各国指南与共识推荐、重要随机对照研究结果、文献综述、患者治疗意愿等。其中，各国指南与共识在左右临床医生的决策中起着重要作用。面对众多的指南与共识，临床医生须通读并理解转化为自己的知识，从而在临床实践中为患者选择最佳的治疗策略。
临床指南是为了帮助医生针对临床状况做出合适诊疗决策的一种系统化指导意见。目前对于乳腺癌辅助治疗影响较大的指南主要包括美国**综合癌症网络（NCCN）、欧洲肿瘤内科学会（ESMO）和美国临床肿瘤学会（ASCO）3个团体制定的相关指南。除此之外，圣加仑国际专家共识（简称圣加仑共识）也是乳腺肿瘤专科医生所密切关注的。

适应证：激素受体表达阳性
各国指南和共识均强调，内分泌辅助治疗在激素受体表达阳性的乳腺癌患者辅助治疗中具有重要的地位。就内分泌辅助治疗的适应证而言，NCCN指南指出，即使肿块≤0.5cm，无淋巴结转移的早期激素受体表达阳性患者，亦可考虑单独行内分泌辅助治疗。ESMO指南和圣加仑共识则更进一步突出了内分泌辅助治疗的地位。圣加仑共识指出，任何水平的雌激素受体阳性表达都是内分泌辅助治疗的适应证；对于肿块≤2.0cm、高激素受体表达水平、高分化、低增殖、淋巴结阴性、无血管侵犯的患者，如果要避免化疗相关不良反应，可单独行内分泌辅助治疗。ESMO指南则明确表示，≥1%的雌激素受体和/或孕激素受体表达，都被认为是内分泌辅助治疗反应型。
因此，目前可以明确的是，任何激素受体表达阳性的乳腺癌患者都可以进行内分泌辅助治疗。

药物选择：绝经前后要区分
对于内分泌辅助治疗药物的选择，各国指南和共识之间有所区别。针对绝经后患者，各国指南均建议先使用他莫昔芬或他莫昔芬联合卵巢功能抑制治疗作为标准治疗。
就他莫昔芬的使用而言，ASCO指南和ESMO指南均建议使用他莫昔芬5年。NCCN指南中则做了更为细致的描述，对于绝经前患者，使用他莫昔芬后须评价患者是否绝经，一旦绝经则转换为芳香化酶抑制剂治疗，除非患者使用他莫昔芬5年后仍未绝经。
对于绝经后患者的治疗，各国指南的意见较为统一，均强调使用芳香化酶抑制剂进行治疗。ESMO指南建议，绝经后患者首选芳香化酶抑制剂作为一线治疗药物；对于已经口服他莫昔芬2～3年的患者，也应该转换为芳香化酶抑制剂治疗；仅对于很低复发风险的患者可选择他莫昔芬治疗；而淋巴结阳性的患者，在接受5年的他莫昔芬治疗后，仍建议继续2～5年的芳香化酶抑制剂治疗。圣加仑共识亦建议，对高复发风险患者选择芳香化酶抑制剂作为一线治疗药物。
NCCN指南和ASCO指南认为，绝经后患者术后应接受芳香化酶抑制剂治疗，包括一线治疗或他莫昔芬转换为芳香化酶抑制剂的序贯治疗；对于使用他莫昔芬治疗5年的绝经后患者，仍建议继续5年的芳香化酶抑制剂后续治疗。
归纳起来，绝经后患者可选择5年的他莫昔芬治疗或他莫昔芬治疗2～3年后转换为芳香化酶抑制剂；对于高复发风险患者，选择芳香化酶抑制剂作为一线治疗药物；淋巴结阳性患者在接受5年的他莫昔芬治疗后，可继续考虑2～5年的芳香化酶抑制剂治疗。