【晒病例】附一何老师一病例

陈****有

大黄附子汤出自《金匮要略·腹满寒 疝宿食病脉证并治》，是温下法的代表 方。该方组方精妙，方中三味药物共奏温 散寒凝，苦辛通降之效。笔者现介绍湖南 中医药大学曹建雄教授以之治疗癥瘕病案 1例。

夏某，女，72岁，3月25日初诊。

患者2013年2月19日于正常体检时发 现CA125不明原因升高，同时伴有下腹胀 痛、胸闷、消瘦1月余，遂收入当地肿瘤 医院以明确病因及进行相应治疗。

B超提示胸腹腔有中等量的积液。抽 吸腹水后，病理检查结果提示为中度分化 型癌伴胸腹腔、肺、淋巴结、骨盆髋骨转 移。患者拒行放化疗，遂寻求中医药治 疗。

刻诊：面色苍白无华，表情沉默，少 气懒言，四肢不温，下腹畏寒胀痛，大便 干结，3~4天一行，小便量少。兼见胸胁 支满，偶有咳嗽，食纳差，口淡不欲饮， 乏力，睡眠一般，舌质淡红，苔白，脉滑 紧。

综观脉症，辨为癥瘕，属阳虚饮停 证，治当温阳化饮。拟用大黄附子汤合苓 桂术甘汤加减。

组方：大黄9克，附子12克，细辛3 克，茯苓皮10克，桂枝6克，白术10克， 甘草5克，麦芽10克，山楂10克，珍珠母 10克，大腹皮10克，枳壳10克。7剂，日 一剂，水煎服，分两次服完。

4月15日二诊：患者服药后腹胀腹痛 明显减轻，无胸闷咳嗽，仍畏寒肢冷，食 纳一般，舌淡红苔白，脉滑，上方加党参 15克，鸡内金5克，灵芝15克。12剂。服 法同前。

5月6日三诊：患者诉无腹痛腹胀， 且每餐能进食少量米饭，大便两日一行， 精神状况大为好转，语气有力，言谈甚 欢，观舌质红，苔薄黄，脉弦数。

原方去掉桂枝、茯苓皮、白术，另加 莪术10克，全蝎5克，炮姜10克，大黄加 至10克。12剂。用法同前。

5月31日复诊：患者基本恢复正常生 活，下腹无胀痛，不畏寒，四肢温暖，饮 食、睡眠、大小便均可。舌质红苔薄白， 脉平有力。复查B超胸腹腔积液量较前明 显减少。

按：此例病人，年高久病，阳气虚 衰，气化不利，水湿内停。寒湿阻于肠 道，传导失职，大便不通，故而“不通则 痛”，证见腹胀腹痛。寒凝日久，“大实有 羸状”，故患者初诊时面色苍白无华，全 身乏力，胸闷气促，邪实蕴内，阳气不能 达表而四肢厥冷，久发则成癥。细辨其虚 实，外见虚像，实因寒积里实引起，俱见 水饮内停，病性属虚实夹杂，方从大黄附 子汤加减。

仲景云：“病痰饮者，当以温药和 之”。故配以利寒湿之苓桂术甘汤，以茯 苓、桂枝温阳化气，佐以白术健脾燥湿； 炙甘草用于此方为调和诸药，助桂枝以辛 甘化阳，益气利水，合白术以健脾利湿。 标本同治，表里兼顾，使里实之邪由表去 之，由里通之。然此例病人，体弱多病， 运用此方应中病即止，通利邪实后期以补 益脾肾之药品扶助阳气，辅邪外出。

现代药理研究证明，大黄具有止血、 抑菌、降血压、降胆固醇、和排结石等作 用；附子可强心、抗炎、抗休克、抗肿 瘤、抗衰老；细辛则可解热、抗炎、镇 痛、驱毒、抗过敏等。而配伍研究发现， 大黄附子汤治疗寒积里实证，如单用大黄 则无泻下作用，与附子、细辛合用则作用 明显增强，且能改善肠道运动。此方现多 用于急性阑尾炎、急性肠梗阻、胆囊术后 综合症、尿毒症等属寒积里实者。

由于肿瘤病人多阳气虚衰，寒客里 实，故常用此方，且效果显著。张仲景运 用此方，不拘泥于大便不通，凡病机为阳 虚寒凝不通者皆可使用。但要注意临床需 辨明虚实，切不可生搬硬套；组方中，大 黄用量一般不超过附子，但可根据具体情 况加减，如里实较甚，可加大大黄用量。 此方仅三味药组成，作用似有单薄，临证 使用时可选择合方使用，如本例病人，运 用本方与苓桂术甘汤加减，有效缓解了患 者的症状，且标本同治，有一定的临床参 考意义。