“脾气虚”证态概念的中西医融合探讨（二十五）

郝****玲

“脾气虚”证态概念的中西医融合探讨（二十五）
                   山西医科大学附属晋中第一人民医院主任医师兼副教授（退休）郝守玉
    朱丹溪先辈的“气、血、痰、郁”学说也是在营卫气血津液学说的基础上发展起来的。他说,“人之所有者血与气耳”、“血气者身之神也,神既衰之,邪因而入”,有了这种学术思想,他对气血论治,多从气血不足而论。丹溪治病以气血痰郁为纲,尤重痰郁。他认为凡气血怫郁,津液必停滞不化,凝而为痰,痰郁又影响气血调和,故不治痰郁,则气血无以调和,而调理气血又往往是为了治痰郁。而对痰、郁,丹溪认为：“痰饮之初起也,或饮食不谨,或外伤六淫,或内伤七情,或食味过厚,皆致谷气不升资发,营卫先郁滞而成膈热,故津液不行,易于攒聚,因气成积,积气成痰。” 因此,他说：“百病中多有兼痰者,世所不知也。” 丹溪认为,痰随气机升降,无处不到,诸般杂证,多与痰相关：贮于肺,则为喘咳；停于胃,则为呕吐；凝于心膈,则为怔忡惊悸；客于经络四肢则为四肢麻木不仁等等。丹溪认为辨治痰病,强调审证求因,审因论治。 且治痰,常与祛瘀并施。　  
    到了清代叶天士、吴鞠通等的温热论，又发展了《黄帝内经》的营卫学说，重新举起营卫学说的大旗，在伤寒论营卫学说的基础上，加以发挥，并且把营卫气血概念，深入到发热状态的过程阶段之中。后世温病学说借营卫气与血津液的阴阳表里相对关系，将温病传变由外而内由气及血的过程分为卫、气、营、血四个阶段，作为临床辨证论治的纲领。《温热论》：“辨营卫气血虽与伤寒同，若论治法，则与伤寒大异也”。清代叶天士的《温热论》就在这个基础上，把温病传变划分为卫气营血四个阶段，作为临床上辨证施治的纲领。
    由以上的论述可以看出，无论是黄帝内经的营卫气血津液学说，伤寒论的六经营卫学说，脾胃论学说，气血痰郁学说，还是温热论营卫气血学说，均以阴液与阳气的对立统一规律为基础，展开了以营卫气血津液流动物质为主导的，在经络脏腑三焦的人体广大场所，相互交错、相互渗透、相互重叠的复杂网络活动。我们以现代系统论方法为导向，这些都是有关人体物质流、能量流活结构，流动过程稳态变化的理论。
    结合现有的西医学知识，我们就以能量主流的中心环节，细胞内线粒体动力系统三羧酸循环以及胞浆内糖酵解的脱氢氧化说起，三羧酸循环是能量主流运化的中心环节，是多种酶系统氧化磷酸化偶联，高功率的运化程序，是生产人体必需的原动力物质ATP的主要场所。也属于现代系统论的超循环理论范畴。用中医理论去看，这是把水谷精微变成“元气生命原动力”的过程，是属于脾主运化的阶段；在运化过程中，离不开肺吸入的大气即氧气，所以又说“人受气于谷，谷入于胃，以传于肺，五脏六府，皆以受气。清者为营，浊者为卫。营在脉中，卫在脉外。……中焦亦并胃中，出上焦之后。此所受气者，泌糟粕、蒸津液，化其精微，上注于肺脉，乃化为血，以奉生身，莫贵于此。”（《灵枢?营卫生会》）“饮入于胃，游溢精气，上输于脾；脾气散精，上归于肺；通调水道，下输膀胱；水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也”（经脉别论篇第二十一）。从以上的两段活可以看出，脾与肺的密切关系，其中“脾气散精，上归于肺”，就是认为脾主运化的高级阶段是脾与肺的气化作用，转换为现代概念就是氧化作用了；所产生的ATP是一切生命活动的原动力，称为脾主元气。这与西医学理论中，线粒体是动力站的说法类似。脾主运化是过程程序，应该有条不紊，调节程序的有序性非常重要，是分阶段有步骤地运化的稳态。上面的两段话已经说明，脾主运化过程与营卫气血津液的流动过程密不可分。三羧酸循环为中心环节的能量主流，在营卫气化网络的工作中占有重要地位，属于能量流的中心，也是人体营卫气血津液物质流，转化的气化动力，以及“和调于五脏，洒陈于六腑乃能入于脉也”的营气，与“其气慓疾滑利，不能入于脉也，故循皮肤之中，分肉之间，熏于肓膜，散于胸腹”的卫气的气化动力，主要都是来自三羧酸循环。故“营卫之气，出入脏腑，流布经络，本生于谷，复消磨其谷。营卫非谷不能充，谷非营卫不能化。”(《存存斋医话稿》)
    从客观上说来，人体的物质流与能量流，是难以区分的模糊概念。因为物质的运动变化，离不开能量，能量的转化也离不开物质载体。三羧酸循环既是物质的变化，也是能量的转换，非此即彼的形式逻辑不适用，在这里失去了效力。三羧酸循环是物质流与能量流在人体整体内，以细胞为单元而形成的空间网络，不但在细胞外由于细胞外液的流通，相互交错、渗透、叠加。在细胞内也是交错、渗透、重叠的枢纽。以三羧酸循环为中心的能量主流中，在各种功能不同的细胞内，分别由ATP化学自由能转化为机械能、渗透能、化学能、电能、热能，促使以水溶液为主体的物质流在人体内往返流动、循环不已。这也就是中医理论营卫学说所说的，营卫气血津液网络系统的运行过程。《灵枢 .营卫生会篇》曰：“人受气于谷， 谷入于胃， 以传于肺，五脏六腑，皆以受气，其清者为营，浊者为卫，营在脉中，卫在脉外，营周不休，五十而复大会。”就是这个含义。
    卫气的体温稳态功能，属于热能在体内与体表的传输稳态平衡，热能的由内向外的传输可已经由血管网络的液体流动，也可以不经由血管，而经由组织液淋巴网络，或是通过液体对流、组织接触与辐射传输，故卫行脉外，营卫并行。卫气的防卫免疫功能，也是由于皮肤粘膜极其丰富的组织液、淋巴液网络系统，不停地流动循环往返，起到防卫免疫作用，故卫行脉外，附丽于津。属于水谷悍气，其骠悍滑疾，能浮出脉外，应激气化之时不受脉道约束及血行速度的限制而至于肓膜、胸腹、皮肤分肉脏腑组织之间。所以卫行脉外附丽于津的循环流通过程，也是既是能量流过程又是物质流过程，能量流与物质流是难以区分的模糊概念，总之，卫气即行于脉外、具有保卫作用的气，与营气一样，也主要是由脾胃运化的水谷精气所化生。卫气的功能包括：护卫肌表，防御外邪入侵；温养脏腑、肌肉、皮毛；调节控制汗孔的开合和汗液的排泄，以维持体温的恒定。
    古人显然已经认识到血管位于分肉之中，血管中有血的流动，分肉中也不是空而无物的，其中的可流动物质被称作津液，卫气附丽于津。营气是附丽于血中营养物质之气，营气气化营养物质并与津液混合进入血管就变成了血液，合称营血。营血从血管流到分肉中就脱离了血的形态，变成**，附丽于津的骠悍滑疾之悍气、浊气，古人描述为“如雾露之溉”的气，这种气分布于比可见的大中血管更广泛的皮肤区域和肌腠之中，有保护身体的作用（免疫功能），有保持体温稳态的作用，因此古人取名为“卫气”。故《灵枢·本脏》篇曰：“卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司关阖者也。”《素问。痹论》曰：“卫者，水谷之悍气也，其气慓疾滑利，不能入于脉也，故循皮肤之中，分肉之间，熏于肓膜，散于胸腹”卫气附丽于津液，循行于皮肤之中，分肉之间，熏于肓膜，散于胸腹，温分肉，充皮肤，肥腠理，司关阖，不仅是为了保持体温的稳态，而且还有重要的防卫免疫作用。《素问·生气通天论》中说：“阳者，卫外而为固也”、“阳因而上，卫外者也”，明确解释所谓“阳气”主要指的是“卫气”，**中的“阳气”十有八九也确实指的就是卫气。卫属于水谷悍气，其骠悍滑疾，能浮出脉外，应激气化之时不受脉道约束及血行速度的限制而至于肓膜、胸腹、皮肤分肉脏腑组织之间。其目的是为了实现其防卫免疫作用。
    卫气附丽的津液，接近于人体的组织液。但古人知道卫气附丽的津液中，仍有营养成分，张介宾在注释营卫关系时指出：“虽卫主气而在外．然亦何尝无血；营主血而在内，然亦何尝无气，故营中未必无卫，卫中未必无营，但行于内者便谓之营，行于外者便谓之卫。”由此可见，古人对组成人体体液的血液和组织液是相当清楚的。营卫相随、津血并行，血液与组织液是相互交错、渗透的网络活结构。是关系到体温稳态与防卫免疫稳态的重要功能结构。
    中医理论的关于物质流的一个具体先验思想，就是以水为主体的循环流注规律，这个思想隐含着流体力学的连续性原理，即液体有流入就得有流出，在一个封闭空间内，只有循环才能维持流动的持续。按照系统论的耗散结构学说，只有开放流动循环系统，才能维持活结构的稳态。 中医非常重视人体中的水运动，营卫气血津液学说的提出就是对应于自然界的水系统，中医学关于人体中水运动的学说就是依据与生态大系统的水运动类比而获得的。张维波（中国中医科学院）先生认为除了显见的江河湖海外，还包括看不见的地下水，如《灵枢·邪客》所说的：“地有泉脉，人有卫气”。古人深刻地认识到水液自然循环的重要，阐述了“地气上为云，天气下为雨”的规律，这一自然过程在人体中的对应是：“人之所受气者，谷也。谷之所注者，胃也。胃者，水谷气血之海也。海之所云气者，天下也。胃之所出气血者，经隧也”。根据中医理论，胃是人体的海，饮**微就像海之云气一样通过经络布输于全身，将称为“天道”的自然界规律。根据“天人合一”的观念运用于人体是中医理论的重要方**。古人受害于干旱和洪水泛滥，兴修水利是历代君王的重要工作，古人从水利学的角度推测人体的疾病就像自然界的河道淤积而导致的干旱和洪水泛滥，需要通过疏通才能解决，这一思想奠定了中医对人体的病理认识和治疗法则，是中医学重要的理论思想基础。忽视了这一点，单纯用杀灭病菌和补充营养的思路来理解中医的治疗和保健就会将中医引入歧途。现代人在保健中多喜爱用疏通经络来解释其道理，也不是偶然的，我们实在是很难在西方医学中找到解决健康问题的钥匙。

王*

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j****4

资料很值得一看，谢谢楼主了。