全科医生临床病例讨论（答案）

紫**香

该患者有如下特点：（1）老年女性；（2）起病较缓；（3）反复腹胀、气急、双下肢浮肿2个月；（4）既往无重要脏器疾病史；（5）两肺底细小湿啰音，肝-颈静脉回流征弱阳性，但心脏体征不明显；（6）门脉高压征明显；（7）肝功能损害突出；（8）全血细胞减少；（9）利尿治疗后病情有所改善。
诊治思路
1 初步诊断：依据目前病例资料，该患者初步诊断为乙型病毒性肝炎后肝硬化（失代偿期）、脾功能亢进症、气急待查？其气急原因考虑如下：（1）肺部感染：肺部湿啰音、胸片两肺纹理增多、模糊提示肺部感染，但患者无发热，无咳嗽、咳痰、血常规中性粒细胞正常，故依据不足；（2）心力衰竭：可出现肺部湿啰音、肝-颈静脉回流征阳性、双下肢浮肿、腹水，但既往病史阴性、心脏体征不明显、心电图正常、胸片心影无异常均不支持；（3）膈肌抬高：患者大量腹水、胸片示膈肌位置抬高，肺受压也可致气急，但肺部湿啰音和肝-颈静脉回流征阳性很难解释；（4）心包积液：肺部湿啰音和肝-颈静脉回流征阳性均可出现，但心脏体征不明显、心电图正常、胸片心影无异常不支持，且肝硬化并发心包积液临床上少见。目前主要考虑肝硬化并发心力衰竭或心包积液可能，建议做超声心动图和心功能检查。
2 进一步检查与治疗：超声心动图检查示左室后壁和心前区心包腔游离液性暗区，前后径分别为11.0mm、4.7mm，左室射血分数为50％，余未见异常改变。患者入院后经护肝、利尿、补充白蛋白和其他对症支持治疗，气急有所改善，腹胀、双下肢浮肿也较前减退。依据心脏超声结果，该患者肝硬化并发心包积液诊断确立，心力衰竭诊断不成立，建议适当加强利尿和补充白蛋白治疗。经加强利尿和补充白蛋白治疗后患者气急、腹胀、双下肢浮肿均消退，肝-颈静脉回流征阴性，现复查超声无腹水、无心包积液，准备择日出院。
后记
治疗结果进一步证实该患者气急、肝-颈静脉回流征阳性系心包积液所致。肝硬化患者的心血管系统并发症并不少见。国内尹氏报道了41例肝硬化患者的尸检资料，发现心脏有病理性改变者达70.8％，王氏等报道96例肝硬化患者尸检资料，发现有心脏损害的占40.6％。复习文献认为肝硬化的心血管并发症主要是高动力循环和心肌病变。高动力循环的机制，一方面为肝功能障碍导致的肝的短路循环及血浆容量增加；另一方面为体内扩血管物质产生增多及对缩血管物质的敏感性下降导致的外周血管普遍扩张，外周阻力降低。目前普遍认为，肝硬化性心肌病变与以下因素有关：（1）肝硬化时交感神经系统活性增强、儿茶酚胺分泌增多导致其血浆浓度升高，而处在该状态下的心肌容易演变成心肌病；（2）肝硬化时的高动力循环状态对心脏造成慢性容积超负荷作用。晚期肝硬化常伴有水肿、腹水和胸水。有研究发现65％的患者可合并心包积液，这种心包积液随腹水的消退而消退。本例诊断明确，心包积液机理可能是低蛋白血症所致，经利尿和补充白蛋白治疗后积液消退也证实了这一点，对肝硬化并发心包积液者临床上值得进一步总结。
病例释疑
问题1：该患者超声心动图确诊有心包积液，为什么心电图和胸片均无表现？
答：这是由于三者对心包积液诊断的敏感性不同所致。超声心动图是目前临床上诊断心包积液最敏感、最可靠的无创性检查方法，超声诊断心包积液的敏感性和特异性明显优于X线和心电图。当成人心包积液量少于250ml、儿童少于150ml时X线是难以发现的，而超声心动图能检出少至20ml的心包积液。
问题2：该患者已属肝硬化失代偿期，肝脏已缩小，为何还会出现肝-颈静脉回流征阳性？
答：肝-颈静脉回流征阳性是因按压淤血肝脏时，使回流到下腔静脉与右心房的血量增加，但因右心房淤血与右心室舒张终末压增高或右心室舒张受限，不能完全接受回流的血量，因而颈静脉充盈更为明显。本例肝-颈静脉回流征阳性确定无疑，这也是本例的矛盾之处，尚不能给满意解释，可能是部分病变较轻肝组织同时合并轻微肝淤血之故，对此，值得进一步探讨。