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有作者在《临床超声医学杂志》（2009年第10期）发表文章说80％多的超声图文报告有问题，不规范。你和你单位的报告规范吗？质量如何？不妨交流讨论一下。
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诊断超声图文报告质量调查与分析
诊断超声图文报告质量的好坏一方面反应超声医生和医疗卫生机构的业务水平，另一方面体现出人文素质和报告的可信度，质量好的报告在防范和化解医疗**方面也有相当价值。超声图文报告质量问题表现在多个方面，具体的分析如下：
在解剖学方面，不少报告中有错误。例如，子宫体、胰腺主体部分是没有包膜的，而报告中却有“子宫体包膜光滑”，“胰腺包膜光滑”。胸膜腔和胸腔是不同的解剖结构，而不少报告中却将“胸膜腔积液”写成“胸腔积液”，等等。
在胚胎学方面，有概念不清的情况，例如“胎儿大小6周4天”。 胚胎学规定授精后9周0天以前的胚胎结构称胚胎，9周0天以后至出生前的宫内生命体称胎儿。
在病理学方面，有概念不清的情况，例如不少报告中有“双侧经总动脉硬化并多发硬化斑块形成”的表述， 而不见“×××动脉粥样硬化并多发粥样硬化斑块形成” 的表述。严格的说，动脉硬化与动脉粥样硬化不是一个概念，二者的病因、病理、影像学表现、临床表现和治疗方法都是不同的，可见二者不能混为一谈。此外，“肾积水、胸腔积水、腹水”等表达不尽科学，因为其中的“水”已经不是真正意义上的水，可改为“积液”。
在超声专业表达方面，报告中存在用非超声专业术语描述灰阶声像现象，如“光环、光点、强光团、亮点、暗区、液性暗区”等，这些都不是超声专业术语，用非专业术语描述专业报告自然是不恰当的。误用术语名词表述，如把“房间隔缺损、室间隔缺损”的缺损处的声像表现分别写成“房间隔回声失落、室间隔回声失落”；殊不知“回声失落”是一种伪像，如果用它来表述房间隔缺损、室间隔缺损，那么缺损是假像？显然，这种表达是不正确的。关于均匀性脂肪肝的声像表现的描述，有些报告的描述是这样的：“肝实质回声前半部呈均匀性增强，后半部轻度衰减，肝肾实质回声比值增大。”，这里“前半部，后半部”是那种概念？是解剖概念，还是相对于探头声场而言？内行猜测是相对于探头声场而言的；不过，正确的描述应该是“近场、远场”。此外，均匀性脂肪肝的肝实质的回声是“细密均匀稍高回声”，不论是何种概念上的“前半部、后半部”，二者的回声都是基本一致的，而不是不同的。正常肝脏组织远场也衰减，不过不明显；脂肪肝的远场衰减较明显。
在科学逻辑和专业表达方面，有不少需要改进，例如在描述某些器官体积大小是正常的情况时用“肝脏不大、脾脏不大、肾脏不大、子宫不大，心脏不大、睾丸不大”等表达。显然，用“不大”表达正常值范围是片面的，它反应的是有些医生未能理解器官体积大小的涵义和正确表达法。人体器官的大小是根据测量按统计学计算出来的，不同人种、性别、年龄等有所差别，它们的值是一个范围，而不是一个具体的数字。如果说“××不大”或“××不小”，那么表达的仅仅是正常值的上限或下限，仅仅是一方面；例如“右肾不大”本身似乎无问题，但右肾是不是小？不清楚。不少报告对于占位性病变的描述用类圆形、不规则形和二维径线表达，而未用类圆体、不规则体和三维径线表达，如“肝脏右前叶见一个类圆形高回声包块，大小为21 mm×23 mm”； 但是病灶是三维的，如果表达成上下径×左右径×前后径则较好，即21 mm×23 mm×...mm。有的医生在描述声像图特征时用主观片面的描述代替全面描述。例如描述正常胆囊声像表现时用 “胆囊内未见结石强回声”代替“胆囊内胆汁呈无回声，透声好，内未见异常回声”的描述。因为“胆囊内未见结石强回声”仅代表一种情况，不能反应全部，如果胆囊内有其它异常回声，那么也是不正常的。胆囊内除了有“结石强回声”外，也可有其他病变呈强回声特征，有的结石呈高回声和等回声，还有表现为等回声、低回声、高回声的息肉样病变、恶性肿瘤、寄生虫等，所以，“胆囊内未见结石强回声”不能反应胆囊正常声像特征。报告中存在解剖结构描述不全现象，描述器官某一部分内容以代表全部，例如：“肾脏不大，形态正常，肾实质和肾窦未见异常回声。”对肾脏实质和肾窦的正常的具体回声情况等内容没有描写。存在有只描述器官或组织的部分声学表现的现象，例如对正常肝脏的声学特征的描述仅用“肝脏实质回声均匀”表达，而不见对肝脏实质的具体回声性质特征（实质呈均匀等回声，质地粗细适中）的完整描述。 有的报告在描述中称“子宫腔内见一孕囊回声”，在结论提示中说“可疑宫内早期妊娠”，前后相互矛盾；有的医生对早孕者或可疑早孕者检查时见到宫腔内囊状无回声就描述为“孕囊”。早孕时仅见无回声囊而未见卵黄囊和胚芽回声就断定为宫内妊娠不恰当，缺乏充分条件和必要条件，蜕膜反应不明显的孕囊是非特异性的。对占位性病变的描述不完全、缺项。例如，彩色多普勒超声成像检查发现乳腺实性占位性病变时，应从“形态、大小、位置、数目、轮廓、边界、内部回声、质地（密度）、后方回声、侧方回声、与周边组织的关系、探头加压后改变、CDFI/PDI、PW检测表现”等方面进行描述[3]，但有不少报告中缺乏“质地（密度）、侧方回声、与周边组织的关系、探头加压后改变”等描述。
在统计学解释方面，有的医生对超声仪软件计算出的胎儿体重的涵义和解释不当，把胎儿体重“3246±363克”解释为“3246－363～3246＋363克”（即2883～3609克）之间，或直接报告成“3246克”。“3246±363克”是统计学表达，即“平均数±标准差”，如果用以计算上述胎儿体重时(胎儿体重呈正态分布)，按95％和99％的可信区间（把握度）计算[4]，则其体重范围分别在“3246－1.96×363～324***.96×363克”（即2534.5～3957.5克）之间和“3246－2.58×363～3246＋2.58×363克”（即2309.5～4182.5克）之间。为了便于她（他）人易懂，医生在报告时应将原始值转换成参考值列在原始值旁。
在文字表述方法方面，有的报告虽然没有明显错误，但表述层次不清，例如在声像图描述中写“胆囊内见一个结石”、“胎盘成熟度II级”，而这些应该写在结论提示中。写报告时按照一定的顺序描述较好，可以是先总体，后局部，也可以先局部，后总体，把相似的内容描述放在一起写，例如中晚期单胎妊娠的描述：先概述“子宫显著增大，内见一胎儿和胎儿附属物回声”,之后将胎儿测量参数集中列出，再分别写各部分内容。超声检查报告中过于省略的情况也不少，例如：“宫内妊娠，单活胎，大小31周”。显然，这样的表达过于省略；如果改为“宫腔内晚期妊娠，胎儿发育相当于孕31周左右”则较为科学。有的报告中结论提示中只写出阳性部分，而无阴性部分；有的患者检查数个器官，其中一个器官发现病变，报告中结论提示中只写出器官有病变的阳性部分，而不写未发现病变器官的情况，这些都有待完善。
总之，关于报告书写的规范性，本人认为：影像学报告应尽可能反应（1）正常解剖和/或生理及变异解剖和/或生理、（2）病理解剖和/或病理生理、（3）医源性改变；标明检查者、检查方法和时间，用影像学术语描述，符合逻辑常识和科学报告规范，回答申请检查报告的相关问题，合理排版。
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发表于 2012-6-20 19:14
yao1108
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