此患者的诊断是什么？

j****0 · 发表于 2011-6-23 22:16

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患者女性，86岁，有“心房颤动、脑梗塞、痴呆”史。因头晕、呕吐10余小时入院。PE：生命体征正常。轮椅入病房。神志清，失语，手拍胸部示不适。眼球固定，瞳孔4MM，对光反射迟钝。两肺呼吸音稍低，无明显罗音。心律86次/分，偶发早搏，无杂音。腹无异常。四肢无偏瘫，肌张力不亢进。病理征未引出。心电图示窦性，偶发房早。肝肾功能、心肌酶谱及电解质基本正常。头颅CT示：脑萎缩。考虑脑动脉硬化、脑梗塞待排。予泮托拉唑、银杏叶液静滴。二小时后进食少许桃子后出现昏迷，皮肤黏膜紫绀，大汗淋漓，血氧饱和度65%，血压均正常。疑窒息，取出口中桃肉并行气管插管，未有明显异物及分泌物吸出，吸氧后血氧饱和度迅速升至100%。但患者始终昏迷，为明确诊断作床边胸片未见明显异常。入院后八小时复查头颅CT与入院时相仿，胸部CT示肺部感染、两侧胸腔少量积液，左下叶背段不张可能。CT检查结束后患者突然出现心跳、呼吸骤停。立即胸外心脏按压、简易呼吸器辅助呼吸，肾上腺素静注，约十分钟后自主心律恢复，心律140次/分，血压160/110mmHg，无自主呼吸，予机械通气，后渐出现心律渐减慢、血压下降，心监示T波倒置，予多巴胺升压，二小时后心跳停止。诊断不明，请同行们指教。个人倾向于大面积脑梗或脑干梗塞，但严重缺氧则无法解释，无法用中毒解释。

z****2 · 发表于 2011-6-24 23:08

1.首先不考虑脑梗塞（神经阴性）
2.患者失语，手拍胸部示不适，考虑心肺病变
3.既往房颤，是否有肺栓塞可能
4.中毒可能也不大，就算桃子上有农药，应该没有那么快就发作吧
5.好多病人都诊断不清楚，在急诊是正常的，我的老师说过，干急诊的看病人，就像打靶，只要打在靶子上，就算成功，无论是几环，所以，我们一直在努力！

w****5 · 发表于 2011-6-24 23:16

PTE~！~可能性大。

x****4 · 发表于 2011-6-24 23:54

支持2楼的意见

夜***趣 · 发表于 2011-6-25 13:55

同意3楼的意见

t****0 · 发表于 2011-6-26 18:20

肺炎诱发呼衰，窒息是直接诱因

w****6 · 发表于 2011-6-26 21:11

昏迷患者一定要查的两个项目：电解质和血气分析！
此人高度怀疑肺栓塞！！

h****5 · 发表于 2011-6-26 23:20

考虑呼吸道堵塞窒息引发缺氧导致的急性呼吸衰竭，心肌缺氧致心力衰竭。
另外考虑吸入性肺炎！
不考虑肺栓塞！肺梗死！

e**o · 发表于 2011-6-28 12:32

支持八楼，不排除吃桃子时的误吸，但本人保留肺栓塞！

b****2 · 发表于 2011-6-28 15:46

有没有***中毒可能？交流。。。

萱*堂 · 发表于 2011-6-28 17:11

查个D-二聚体

d****6 · 发表于 2011-6-28 22:29

我也认为不考虑肺栓塞，大面积肺栓塞不可能单靠吸氧血氧饱和度就能迅速上升，而且血压还能在正常范围下！
个人考虑大面积脑梗塞或脑梗塞合并窒息，其次还需要排除急性心肌梗死，不知后几个还有没有复查心肌酶学及心电图。

d****3 · 发表于 2011-6-29 18:59

首先考虑窒息，其次考虑心源性猝死

j****0 · 发表于 2011-6-29 21:54

非常感谢各位同仁的不吝指教。心肌酶谱是在出现血氧饱和度下降且经抢救后已上升后标本，心电图也是出现情况后做的。本院无法查DD-二聚体。本人也认为大面积脑梗塞可能性大，但二次CT无异常，是否因时间过短呢？本人不是搞神经内科的，这方面知识欠缺。请神经内科的专家们指点。

c****5 · 发表于 2011-7-1 00:25

怀疑气管堵塞，从而引发心力衰竭~~

医*民 · 发表于 2011-7-5 10:40

PTE~！~可能性大。

小****0 · 发表于 2011-7-23 23:13

不排除吃桃子的误吸可能性极大

l****n · 发表于 2011-8-3 22:00

只吃肺栓塞可能性大一些。有诱因、有表现、可以回顾一下心电图，AVR,R波大，S1Q3T3表现有没有。

l****n · 发表于 2011-8-3 22:00

支持肺栓塞，看看心电图支持不？S1Q3T3。

c****2 · 发表于 2011-9-12 21:16

急性心肌梗死,复查心肌酶学及心电图
肺栓塞,DD-二聚体不是很敏感，心动超声也有意义，血氧应很低

早**发 · 发表于 2011-9-15 16:46

入院2小时后的表现，考虑为吃桃子堵塞呼吸道窒息缺氧导致呼衰、心衰；然后吸入性肺炎、肺段不张加重呼衰心衰致死。这样考虑比较合理，否则 1大面积脑梗塞没有症状体征也没有CT结果支持，若入院时提到的失语是发病后出现的是否可以考虑有小的脑栓塞或者正在发展的栓塞？2肺栓塞 12楼提到了不大可能。3心梗没办法明确，没有相应的资料。

林*经 · 发表于 2011-9-15 21:52

患者有房颤，高度怀疑肺栓塞，氧合低时查了心电图和DIC全套吗？

林*经 · 发表于 2011-9-15 21:54

患者高龄，有房颤史，高度怀疑肺栓塞，当时查心电图和DIC全套没有

z****6 · 发表于 2011-9-15 22:50

本帖最后由 zhangxi125736 于 2011-9-15 22:51 编辑

个人意见：
肺栓塞可能性不大，理由如下：1、肺栓塞常见于深静脉血栓形成的患者，从楼主的体查情况看，患者无DVT导致静脉回流障碍的体征；2、正如12楼所言，大块肺栓塞通常伴有严重的低氧血症和梗阻性休克，通常需机械通气方能纠正呼吸衰竭，从楼主提供的情况看患者在气管插管后患者血氧饱和度就迅速上升，且从患者入院后至第二次CT检查时，患者血压正常，均不支持大块肺栓塞。如楼主能在患者完成插管后立即行动脉血气分析和电解质检查，对明确昏迷原因会有很大帮助。
至于大面积脑梗塞的可能性也应该不大，从患者出现症状至入院有10小时，入院至第二次CT又有约八小时时间，通常大面积脑梗死六小时后在CT上会有比较明显的改变。
个人觉得该患者还是应该考虑窒息的可能。

[危重病] 此患者的诊断是什么？

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