这个肱骨为什么不愈合？

m****1 · 发表于 2010-11-24 16:37

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20岁男性青年，健康。13月前外伤致肱骨骨折并桡神经损伤。术后前半年随访3次，6月后未再回访。今来拍片发现骨不连。做了自体髂骨植骨术。下面按时间排列片子。我们用的是国产钛限接板4*7。术中见骨不连处有比较明显的金属黑色浸润在组织内，但没有分泌物。骨不连处外骨痂生长良好。大家分析一下为什么会有骨吸收？没有软组织镶嵌，否认二次外伤，术中曾考虑换板，因是同一厂家的材料，觉得意义不大，换了一骨折近端那枚螺钉，还是有松动。

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范**儿 · 发表于 2010-11-24 17:58

上肢骨折，特别是肱骨干骨折，非常容易发生骨不连，大部分原因是骨折端无法负重缺少应压力或者钢板加压力度不够引起，相比下肢骨折，下肢骨折术后下地活动后，有应压力影响，相对来说，骨不连较少出现。

袁*群 · 发表于 2010-11-24 21:25

手术看起来好别扭。。。

x****9 · 发表于 2010-11-24 22:19

手术时，上钢板的时候拉力钉上的有问题，没有形成压力，导致骨不连，当然也有患者自身的原因，（自身体质）

骨***2 · 发表于 2010-11-25 07:48

也可以从血供破坏上考虑一下，是不是术中骨膜剥离过多，

s****0 · 发表于 2010-11-25 10:17

骨吸收的问题，个人考虑是不是有骨坏死--溶解--吸收--硬化这样的可能性
本人考虑的几个问题：
1、骨折线近端第一枚螺钉退钉无异议，片上明显可以看出是二期退出的
2、远端两钉，感觉虽然穿透对侧皮质，但可能因为与钢板间没有紧密贴合、摩擦力不够，没有很好的承担骨连接作用来保证骨性接触来抵抗负荷，也就是没有承受应有的载荷，其他内固定材料必将承担更大的应力，导致了骨折断端的不稳固和后期近端螺钉的松动。
3、LZ所说的“术中见骨不连处有比较明显的金属黑色浸润在组织内，但没有分泌物”
个人认为能否考虑为：机械腐蚀。局部承受过高压力的时候，表面氧化层损坏、脱落，和周围组织产生的后果。如果本条成立，也间接证明第2条成立的可能性
4、螺钉松动的原因，内固定给予骨折创造低负荷环境给骨愈合创造条件，骨愈合后骨机构的完整又保护内固定的有效，当骨愈合失败后，很多都会造成内固定的失效、断裂等
其实客观的说，每一例内固定后骨愈合失败都给我们提供了很多学习和总结的机会，虽然原因不尽相同，可能是患者的原因，也可能是手术的原因但个人感觉每看到这样的病人，做一个理性、客观的分析，都有利于在今后的工作中减少相同事件出现的概率
感谢LZ

m****1 · 发表于 2010-11-25 10:41

手术看起来好别扭。。。
袁小群发表于 2010-11-24 21:25

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呵呵，能看出别扭来，说明见识不凡，钢板没有按常规放置。还告诉你，当初有桡神经损伤，做了桡神经前移，这次在骨骼前方剥离软组织时差一点...，因为忘了。

龙**形 · 发表于 2010-11-25 11:25

骨吸收的问题，个人考虑是不是有骨坏死--溶解--吸收--硬化这样的可能性
本人考虑的几个问题：
1、骨折线 ...
surgeon50 发表于 2010-11-25 10:17

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赞同！也曾遇到“机械腐蚀”这类情况导致骨不愈合，二期手术更换内固定物半年后复查骨折愈合可。

风* · 发表于 2010-11-25 17:33

二期手术更换内固定物加植骨

q****1 · 发表于 2010-11-25 19:51

这种骨折最好不要用钢板，如果有的话最好用交锁钉，远端自锁的更好，而且不要广泛切开和剥离，如果有蝶形骨块，也不要去理它，只要做一个小切口，帮助锁钉插到远端就可以了。我们这样做了几十例，没有一个没有愈合的。

q****r · 发表于 2010-11-25 20:22

1有较多骨痂形成说明骨折有愈合能力，血供不成问题，不有愈合的主要原因为骨折端不稳定
2个人认为楼主没有把钢板放在张力侧（后外铡）是骨折不有愈合的主要原因
3可考虑在钢板的对侧放置一块小钢板或做一张力带

j****f · 发表于 2010-11-25 22:22

同意楼上的意见
从侧位片子上看，貌似钢板上在肱骨的前方，这样就不能中和三角肌的力量，使断端剪力过大，继而出现骨端异常活动、吸收、硬化，骨不连接。

鹏* · 发表于 2010-11-25 23:08

分析的很细致

z****i · 发表于 2010-11-26 11:03

骨膜破坏了所以无法生长，导致不连

z****i · 发表于 2010-11-26 11:04

拉力钉位置也有不妥，技术尚缺陷

小*和 · 发表于 2010-11-26 11:21

也说几点：
1、按《创伤骨科学》中的关于骨不连的情况分析可分，（1）肥大型：X线征是有大量骨痂生成，骨不连处有透亮线；（2）营养不良型，X线征是骨痂少或无，骨折处有分离；（3）萎缩型，X线征是骨表面部分吸收，无骨痂形成，骨质不良，骨质缺血性硬化，阶段骨缺如；（4）贩感染型，x线征是骨溶解，骨质不良，骨质缺血性硬化，阶段骨缺如，往往伴有感染的其它症状；（5）滑膜假关节形成。
2、形成骨不连的易感原因有：不稳定（固定不良、牵开、骨丢失、骨质差）、血供不足（严重损伤、血管损伤、软组织挛缩）和骨接触不良（软组织嵌入、骨折对位对线不良、骨缺损、牵开等）。引起骨不连的相关因素有：感染、吸烟、特殊药物、高龄、全身情况差、肥胖、酗酒、营养不良等等。
3、骨不连的形成原因是比较多的，就目前所提供的情况分析，但基本排除了感染、骨折复位固定不良、骨折端相对移位、二次外伤、过早过强锻炼、软组织嵌入影响等可能，个人比较倾向骨折处有金属电解反应可能，但也要注意肱骨中下段骨折　肱骨干自身为硬质骨，骨干细、滋养血管少、肌肉附着点多，复位后的固定亦有控制不住骨折端的剪力、前臂的下垂力量和旋转，因此，骨折复位后容易移位和断端出现间隙的原因。

甜***3 · 发表于 2010-11-26 18:37

任何坚强的内固定,都必须辅以外固定:没有石膏外固定???其作用:1,最大限度地限制活动,以获得肢体早期的稳定固定.2.对抗重力影响,

小*桃 · 发表于 2010-11-26 19:32

肱骨干骨不连经常发生，部分可能是由于石膏、支架、夹板等外固定很难控制其活动之故。牵引、重叠、软组织嵌入或者骨缺失造成骨折端分离。粉碎性骨折造成血供受损。在治疗时必须考虑骨不连的种类和病人的年龄、一般状况。老年人有骨质疏松者，宁可减少接受假关节所致的功能减少，也不必冒险切开复位内固定。轻量的矫形支具足以使肱骨恢复最大功能，避免进一步的治疗。但是大多数病人是应手术矫正畸形和恢复功能。
大多数肱骨骨不连可用切开复位、植骨和加压钢板固定治疗，应用异体腓骨植入髓腔内可提高稳定性和愈合率。清除骨折端纤维组织和骨面修新可提高疗效。用髓内钉固定治疗骨不愈合也是有效的。但如原来是用髓内钉固定，后因胫骨不愈合而更换髓内钉则并不像股骨或胫骨那样有效。如切开骨折端则极应取髂嵴骨植骨。
肱骨缺损很少像其它长骨那样需要植骨桥接，因为即使4～5cm短缩仍可行骨折移位和对位，这样的短缩对功能影响不大，与植骨桥接缺损的难度相比，上肢短缩对外观的影响就算不了什么了。
与其它长骨相比，肱骨干的骨折端间隙更易于植骨，因为短缩不影响其功能恢复。骨折端应该修新和复位，骨不连处常规植骨。当要求恢复肱骨的长度时，可用加压钢板桥接，缺损处填塞松质骨和皮质骨。
大段骨缺损可用腓骨移植桥接，植骨块的远端固定在肱骨髁具有更长骨骺端的部分，一般放在外侧（此远侧骨折端至少能够旋入两枚螺钉固定）。正常干骺端的扩展部可植髂骨，为避免植骨折断，在缝合伤口，打石膏或上肱骨外展架固定时均应小心操作。内部骨移植的Ilizarov方法也可用于伴有骨缺失的肱骨骨不连。

精**爱 · 发表于 2010-11-27 07:03

钛合金也有黑色氧化层？最普通的钢板都少见啊。

w****g · 发表于 2010-11-27 21:12

本人拙见见斑竹的片子上显示就是内固定物贴符不确切像这种情况术后如果打个石膏可能会好一点

h****1 · 发表于 2010-11-28 16:38

加压不够啊，骨膜破坏也存在的，首先要分离骨膜后再缝合骨膜，有利于创面的愈合，有的医生对骨膜的破坏导致骨不连的认识不够的啊。

z****n · 发表于 2010-11-28 19:49

学习各位的分析了

彭*锋 · 发表于 2010-11-28 20:06

本帖最后由彭达锋于 2010-11-28 20:12 编辑

1.大家注意了没有？术后片的第4、5枚螺钉帽没有拧到位；
2.术后片看到骨折是解剖复位，复查片看到骨折已有移位；
3.骨折端有骨痂形成而骨痂不连接，说明骨折是有愈合能力的，不过是骨折端存在微动，影响了骨折的愈合。
综上所述，本人认为是术者手术技巧有欠缺。。。。。。

w****i · 发表于 2010-11-29 10:12

黑色的为电解反应很常见的

樊*刀 · 发表于 2010-11-29 23:33

手术放置钢板位置有误，病人是否早就用患肢了，也许是体质问题，桡神经受损会影响骨折愈合。处理方法：再次手术，术后中药调理。石膏外固定。功能锻炼。

c****3 · 发表于 2010-12-1 20:23

根据AO理论，简单骨折必须要进行绝对稳定的固定，片子看上去加压不够，断端有微动，不能达到直接愈合。

z***1 · 发表于 2010-12-2 20:33

为什么不要髓内针

肱***你 · 发表于 2010-12-4 18:09

回复 23# 彭达锋

有移位也能愈合吗？

林**侠 · 发表于 2010-12-5 07:57

断端骨痂生长良好，说明学运良好，断端有缝隙，说明有微动，说明内固定不稳定

l****l · 发表于 2010-12-8 16:58

做过一些这样的骨折,感觉术后用一段时间外展支架挺好的.

[创伤] 这个肱骨为什么不愈合？

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