【椎管内麻醉后外周神经损伤及对策】

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中国医科大学附属第一医院   王俊科

围手术期神经损伤是区域阻滞麻醉的并发症之一。幸运的是严重的致残性神经系统并发症少见。导致神经系统缺陷的危险因素包括：神经缺血（如使用血管收缩药活长时间低血压），穿刺及置管时神经创伤，感染，局麻药溶液的选择。此外，术后神经系统损伤也可由于病人**不当、手术辅助器械压迫或手术敷料包扎过紧及手术创伤有关。 Lynch 等的研究表明：全肩关节置换术后神经系统并发症的发生率为 4.3 ％，其中 75% 是臂从神经损伤。重要的是，肌间沟神经阻滞时神经损伤多发生在神经上干和神经中干，使神经损伤的病困难以判断（手术损伤还是麻醉损伤）。病人方面的因素包括病人体质和既往神经系统基础疾病。例如，患足外翻和既往有神经病变的病人行全膝关节置换后发生腓神经**发生率增加。

有关区域阻滞麻醉安全性的研究涉及到病人大样本调查及术后发生神经系统缺陷的个案报道等。因此在区域阻滞麻醉危险性处理中预防并发症和早期诊断及瘟剖?种匾??


【神经系统并发症的发生率和病因学】

法国一项前瞻性研究揭示了区域阻滞麻醉有关的严重并发症发生率及其特点。 Auroy （ 1997 ）历时 5 个月，调查了 103730 例区行域阻滞麻醉的病人，其中 21278 例行周围神经阻滞。他们发现腰麻后发生心跳停止和神经系统并发症的放生率明显高于其他麻醉方法。共有 34 例发生了神经系统并发症，其中 19 例 3 个月内彻底恢复。所有行外周神经阻滞麻醉发生损伤的病人在穿刺置管时有异感或注射时有疼痛。所有术后发生神经系统缺陷的病人也与此异感有关。作者认为**损伤和局麻药神经毒性时导致绝大多数神经系统并发症的原因。本研究表明与麻醉相关的严重并发症发生率其实很低。然而有时尽管是具有丰富经验的麻醉医师也可能导致严重的并发症，因此在进行区域阻滞麻醉时应时刻保持警惕。在 2002 年对 150000 例随访病人调查中，与麻醉有关的严重并发症发生率较低。

Cheney 等（ 1999 ）对美国麻醉医师协会数据库进行调查以明确麻醉操作严格与操作不当所导致的神经损伤情况。调查了 4183 例病人，有 670 例（ 16 ％）发生了与麻醉有关的神经系统损伤。最易发生的部位时尺神经（ 190 例），臂从神经（ 137 例），腰骶神经根（ 105 例）或脊髓（ 84 例）。区域阻滞麻醉最易导致神经损伤；全麻中最易发生尺神经损伤。然而脊髓和腰骶神经根损伤都有相似的病因，都与区域阻滞麻醉中**和置管时的异感或注药时疼痛有关。应注意的是，尽管进行了大量的调查，但神经损伤的明确机制仍不清楚。正是由于机制不明确才会导致病人或会诊医师认为是由于围手术期操作不当造成了神经损伤。
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【穿刺及置管时造成的神经损伤】

许多麻醉医师进行外周区域阻滞时愿意通过使病人产生异感进行神经定位。尽管产生异感表明存在**损伤，并增加了术后长期感觉异常的危险性，但尚无明确资料进行证实或反驳。 Selander 等研究表明，与在血管周围进行穿刺的方法相比，腋路阻滞时病人有异感则术后发生神经损伤的发生率升高，但差异并不显著。重要的是，接受经血管周围神经阻滞的病人也有 40 ％出现异感，从而说明神经定位标准化和神经损伤分析的难度。术后神经系统功能缺陷表现复杂，例如轻度的感觉过敏，有严重的感觉异常，可持续 2 周至 1 年以上。 Urban 和 Urquhart 采用一系列区域阻滞麻醉的方法进行前瞻性研究，发现术后当天病人感觉异常相当普遍，其中肌间沟阻滞发生率为 9 ％，腋路阻滞为 19 ％， 2 周后发生率明显降低， 4 周后几乎消失。 Stan 等（ 1995 ）报道，采用经动脉法行腋路阻滞的神经系统功能缺陷发生率为 0.2 ％，然而血管方面的并发症，如短暂的动脉痉挛，血管内注入和血肿的发生率为 1.4 ％。理论上，采用神经**器神通过经定位进行麻醉的成功率较高，发生神经系统并发症的危险性低，但尚被正式证实。 Fanelli 等采用多点注射 / 神经**法对行坐骨－股神经，腋路和肌间沟阻滞的 3996 例病人进行前瞻性评估，发现在术后第一个月内， 69 名病人（ 1.7 ％）出现神经系统功能障碍，除 1 人外，其余均在 4-12 周后完全恢复。这与采用通过异感进行麻醉产生的并发症发生率相似。当止血带充气压力高于 400mmHg 时即可造成神经损伤。采用神经**器不能预防神经内注射。有报道，采用神经**器进行臂从神经阻滞时，有可能造成严重的神经损伤（ Benumot,2000; Passanante,1996 ）。当前，还没有令人信服的证据表明哪种麻醉方法成功率高或并发症发生率低。穿刺针型号，种类（长短）和斜面外形也可以影响神经损伤程度，但还缺乏相关的明确研究。

在外周神经鞘内留置导管可导致神经的直接损伤。由臂从和外周神经导管造成的并发症危险性尚无明确报道（ Motamed,1997;Sada,1983 ）。导管植入困难可导致血管裂伤，组织损伤和出血。严重的并发症及长期不愈的情况少见。 Bergman 观察了 405 例行连续臂从神经阻滞的病人，其并发症的发生率为 2.2 ％，包括局部感染（可撤出导管，应用抗生素），腋窝血肿，导管残留需手术取出。此外，有 2 例出现局麻药毒性反应 ( 如惊厥 ) ， 4 例出现手术后神经系统功能缺陷，有 2 例的并发症与麻醉无关。


【神经系统缺血】

外周神经有双重血供，包括内部的神经内血管和外部的外膜血管。神经血运降低和中断将导致神经缺血。当神经内注射液体的容积超过 50-100 m l 即可使神经内压力超过毛细血管滤过压达 10 分钟，并导致神经缺血（ Selander,1978 ）。神经内注射还可导致神经内血肿。神经外膜血流对肾上腺素能**敏感（ Neal,2003 ）。使用含肾上腺素的局麻药溶液理论上可以导致外周神经缺血，尤其是对于患有微血管疾病的病人。血肿压迫也可以造成神经缺血。 Stan 等对 1000 例经血管行腋路阻滞的病人进行调查，发现 1.4 ％的病人有血管并发症（如短暂的动脉痉挛，血管内误注和血肿）。也有在腋神经阻滞中发生桡神经损伤和血肿的报道。

有关患有凝血机制紊乱的病人进行外周神经阻滞后发生出血等并发症的危险性方面的研究较少。神经鞘内出血的后果尽管不像脊髓腔内出血那样严重，但都能造成神经损伤。进行心脏导管检查时，需要由股动脉和臂部血管植入一粗导管并进行抗凝。然而由此导致的神经系统功能异常却比较少见。事实上，抗凝病人除可以进行神经轴麻醉之外还可以进行单剂量和连续外周神经阻滞麻醉。临床医生常就为预防血栓而进行抗凝治疗的病人的围手术期管理方面进行交流和探讨，从而有益于减少严重出血性并发症的危险性。病人应进行严密监测以便早期发现神经压迫症状，如疼痛，异感或无力。诊断或治疗不及时可导致不可逆性神经缺血。


【感染性并发症】

任何区域阻滞麻醉都能导致感染，单神经系统后遗症少见。感染源可能是外源性的，如沾染的医疗器械或处置；也可能是内源性的，如继发于穿刺或置管部位附近的感染灶。尽管穿刺部位有感染是区域阻滞麻醉的绝对禁忌症，但诸如浸润性蜂窝织炎，淋巴管炎，红斑等也多采用区域阻滞麻醉。理论上留置导管可以增加感染的危险性，但尽管可能有菌落形成，而感染却比较少见。局部感染时可将导管撤出并使用抗生素。导管断端残留可以成为感染源，作者就曾经遇到过因腋窝脓肿需手术切除的病例，但没有神经系统后遗症。


【病人既往患有神经系统紊乱】

麻醉医师应对此类病人高度重视。术后神经系统缺陷评估难度很大，因为神经损伤可能是由于手术损伤、止血带压迫、**不当或麻醉所致等。不论采用何种麻醉方式，既往患有进展性神经系统的疾患可能在围手术期加重。

在这类病人中进行区域阻滞麻醉的方案应因人而异。既要了解神经系统疾患的病理生理，又要了解区域阻滞麻醉相关的神经损伤机制，以及麻醉后发生神经系统并发症的发生率。当选择区域阻滞麻醉时，应对病人术前神经疾患进行正式检查，并让病人了解该疾病继续进展的可能性。

对于既往患有神经系统缺陷，尤其是慢性神经系统损伤的病人，麻醉后发生其他神经系统损伤的危险性理论上有所增加。临床上很难明确这类病人接受区域阻滞麻醉后发生神经系统并发症的危险性。至今没有相关的对照研究，只有一些个案报道。 Kalichman 和 Calcutt 等在一项关于局麻药对糖尿病鼠神经传导阻滞影响的研究中，发现局麻药的用量有所减少，而局麻药诱发的神经损伤危险性增加。这些结果表明糖尿病的病人对于局麻药量需求降低。剂量降低可以减少神经系统损伤的危险性。但这方面的人类学研究尚缺如。 Hebl 等（ 2001 ）发现在全麻或腋神经阻滞麻醉下行尺神经解剖术后神经功能并无区别，但所有接受腋神经阻滞麻醉后神经功能降低的病人均在麻醉过程中有尺神经异感或对神经**器反应不良。那些术前即患有神经功能缺陷的病人更易发生神经损伤，如穿刺或置管损伤，局麻药全身毒性反应，血管收缩药诱发神经缺血。对于易发生局麻药中毒的病人应选择稀释或低效能的局麻药。

对于既往患有神经系统缺陷的病人区域阻滞麻醉时是否应用肾上腺素还存在争论。因为肾上腺素和去氧肾上腺素可延长阻滞时间，但将优点（如提高麻醉质量及延长麻醉时间）和缺点（如血管收缩药导致神经缺血）相比较；而且神经组织与局麻药也有相互作用，所以应全面考虑局麻药的浓度和剂量。


【已经麻醉的病人进行区域阻滞麻醉】

理论上此类病人进行区域阻滞麻醉时围手术期神经系统并发症危险性有所增加，因为他们无法对**和置管所诱发的异感或神经内注射时产生的疼痛作出明确反应。然而尚无明确资料能够证实。目前大多是个案报道，并无随机研究或大样本调查。此外，还有医学论理学方面的规定。对于已经麻醉或深度镇静的病人进行区域阻滞麻醉后并发症的实际危险性还没有正式评估。一项儿科研究表明全麻下进行区域阻滞麻醉是安全的，但这还需要仔细探讨。如前所述，麻醉的直接创伤和局麻药毒性是导致神经损伤的原因，而且当**置管或注射给药时发生疼痛是神经损伤的最主要危险因素。

与神经轴麻醉（ neuraxial ）相比，已经麻醉的病人进行外周神经阻滞或神经从阻滞具有相对的危险性。在全麻或深度镇静时，单次剂量越大或间隔越短则局麻药毒性反应的危险性越大，因为病人无法反应血中局麻药浓度升高的早期症状。此外，尽管有时可选用外周神经阻滞，大多数区域阻滞麻醉需要通过引起病人异感或使用神经**器，或通过邻近血管进行神经干或鞘定位。然而使用神经**器并不能代替目前临床上常用的通过病人异感等方法进行神经定位。 Urmey 等选用绝缘和非绝缘的穿刺针对未麻醉的病人进行肌间沟阻滞。当引发病人异感后将神经**器打开，将电流调至 1.0 安培。仅有 30 ％的病人出现肢体运动反应。异感部位与相关的运动反应并无相关性。结果表明神经**器仅仅与感觉神经相互作用而并不引起运动反应，所以在已经麻醉的病人中使用神经**器并不能起到避免神经损伤的保护作用。 Passannante （ 1996 ）报道了关于已经麻醉的病人采用神经**器进行肌间沟阻滞后出现臂从神经病变的个案。该病例产生运动反应时电流为 0.2 毫安，给药时回抽并无血液或脑脊液。经分析后认为针尖可能位于硬膜鞘（ dural sleeve ）或蛛网膜下腔，所以给药时一部分局麻药进入脊髓，而病人对疼痛没有反应所以造成大剂量局麻药误注入神经内从而增加神经损伤的严重性。 Benumof （ 2000 ）报道了 4 例全麻或镇静的病人行肌间沟阻滞后发生颈段脊髓损伤，其中 3 例使用了神经**器。


【神经系统并发症的诊断及处理】

术后 24 小时内出现的神经系统缺陷暗示有神经内 / 外的血肿，神经内水肿或足够数量的神经纤维受累，这样常常可以迅速诊断。然而许多区域阻滞麻醉后迁延出现的异感，并不是神经损伤后能立即表现出来的，常常是几天或几周后才出现的。一项有关肘神经阻滞后神经传导的评价研究发现，尽管 24 小时后尺神经动作电位已经恢复正常，但 28 例中有 3 例在 1 周后检查发现动作电位幅度降低，只有 1 例出现神经系统功能异常。采用经皮神经**技术（纤维神经仪）可以观察神经功能的迟发性障碍。这种迟发性神经功能紊乱表明存在组织反应或瘢痕形成。尽管目前还不能确定这种反应是否与机械损伤和 / 或化学损伤有关。


尽管绝大多数神经系统并发症在数日或数周后可完全恢复，但严重的神经系统损伤促使我们有必要进行神经科会诊以明确损伤程度及合作治疗。神经生理学检测，如神经传导方面的研究，诱发电位和肌电图等在诊断和预后评估中具有重要作用。诱发电位幅度降低表明神经轴突较少，潜伏期延长表明脱髓鞘。电位波动表明神经轴突退化。这些都在损伤后 2-3 周出现，并于 1-3 个月达到高峰。目前神经传导方面的研究还有许多限制，只能对较大的运动感觉和纤维进行评估。小的神经纤维脱髓鞘仍无法检测。此外，神经损伤后无法在肌电图上有所反应，常需要数周才能显现。尽管通常只是等到出现神经症状后才进行神经生理学检测，但基础检查（包括对侧肢体功能评估）对检测潜在性和病人既往神经状况十分有帮助。

总而言之，区域阻滞麻醉后发生严重并发症较少见，但这对于病人或是麻醉医师都是毁灭性的。所以术前看病人时，应对病人既往病史仔细调查，适当的进行风险性讨论及选择适当的麻醉方法，从而进行预防和处理。对于行神经轴阻滞麻醉可能导致并发症的高危病人应选择其他麻醉方法，诸如外周神经阻滞或全麻。

对于已经麻醉的病人欲进行区域阻滞麻醉时，因为病人无法对**置管及局麻药注射时发生的疼痛作出明确反应，所以应慎重。在术间内应适当调至病人**以避免神经损伤。术后，病人应严密监测，力图早期发现潜在的神经损伤，如血肿或脓肿，手术敷料包裹过紧，手术辅助器械使用不当，神经易损部位受压等。新发生的神经系统缺陷应有神经科或神经外科医生进行评估，并书面阐明病人的神经系统状态，安排下一步检查或进行医疗处理，并定期回访。

w****i

说的非常好
值得学习
谢谢分享

w****m

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l***r

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