剖宫产的现状与展望

甘*

90年代以来国内剖宫产率逐年上升，目前已达到惊人的地步，某些医院已超过70%，个别竟达到100%。这种动向引起国内外医学界的忧虑，也引起社会的关注。

1 国内外剖宫产率变化的趋势

据 Richard报道，美国的剖宫产率在20世纪70年代初为5.5%，到1978年为15.2%，而到1988年升到25.0%，是当初的5倍，发展的速度也是极快的。但是从80年代起，美国及其它发达国家开始关注这种趋势，使剖宫产率逐步下降，到80年代中期达到一个比较稳定的水平。Francix在1994年对挪威、英国、瑞典、美国1980～1990年剖宫产率的变化作了比较，见表1。




以上变化证明，经过努力剖宫产率是可以得到稳定并下降的。

国内据1989年全国剖宫产学术研讨会资料报道，50年代剖宫产率仅为1%~2%，到1988年上升到22%。北京妇产医院1960~1994年35年间资料分析[4]，60年代剖宫产率＜5%，70年代末到80年代为20%，90年代上升到40%。国内大部分城市医院剖宫产率为40%左右，但少数已超过60%。更为令人忧虑的是在城市医院设法控制剖宫产率的同时，区、县医院，甚至乡镇卫生院正在热衷于开展剖宫产术，剖宫产率甚至高达80%以上。这种变化动向与我国和国外的剖宫产率变化模式很相似。国外剖宫产率上升的迅速阶段在70年代，到80年代已趋于稳定，而90年代则逐步下降，这种上升的趋势持续了大约20年。美国妇产科学会提出的目标是到2000年剖宫产率要降到15%以下，其中初次剖宫产率要＜12%，再次剖宫产率＜3%。挪威、英国及瑞典1990年的剖宫产率已在15%以下，日本仅为7%~8%。我国剖宫产率迅速上升在80年代中期与90年代，目前尚未达到稳定水平，还在继续上升。那么到21世纪初能否稳定并下降呢？

2 剖宫产率上升的原因

2.l 手术技术的提高 1610年首例剖宫产产妇死于产后出血，使医生对剖宫产望而生畏，直到1876年Porro实施剖宫产同时行部分子宫切除术，使病死率下降到50%~85%，仍相当可观。20世纪子宫下段横切口推广，以及麻醉、输血、抗感染技术的发展，使剖它产手术病死率下降到4/万~8/万，使安全性大大提高。

2.2 手术适应证变化 难产：是剖宫产的传统首要指征，既往用产钳、胎头吸引器来解决大部分难产，但70年代以后产钳助产大部分被剖宫产代替，如美国Wayne州医院1965年产钳助产率为47.5%，剖宫产率为9.8%，到1979年产钳分娩率降到12.0%，而剖宫产率升到16.8%[3]。

臀位：自1959年Wright提出臀位剖宫产安全以来，臀位剖宫产率上升很快，如美国70年碟为11.6%，1985年为79.l%；加拿大到1989年达到70%。国内不同地区达到43%~92% 。

胎儿窘迫的诊断与胎心监护等监护手段应用有关，国外报道胎儿窘迫率从70年代的0.6%上升到80年代的5.8%，应该指征而剖宫产的比例也从80年代初的20%上升到1990年的40%左右。但90年代以后由于胎儿血气分析测定，使剖宫产率有所下降。

产科合并症及并发症在既往常常作为剖宫产的禁忌证，随着对分娩生理病理的研究，使剖宫产成为处理高危妊娠的重要手段，降低了孕产妇及围产儿病死率。

其它如剖宫产再孕已不是绝对剖宫产的指征，目前欧洲剖宫产后再次妊娠经**分娩者已达５0%，美国提出到2000年剖宫产再孕的试产成功率要达到35%以上（表2）。




3．剖宫产与期望的完美母婴结局的评价

3．1剖宫产的孕产妇病死率

1973~1979年瑞典704732例分娩中，剖宫产63075例，与剖宫产有关的孕产妇病死率为12.7/10万活产，比同期**分娩的 1.l/10万活产高12倍，同期美国Wayne[5]州医院报道剖宫产孕产妇病死率为102.9/10万活产。国内沈阳市四所医院23067例剖宫产孕产妇病死率为48.12/10万活产。以上报道死亡主要原因是出血、感染、肺栓塞、羊水栓塞等。

3．2剖它产术后近期并发症

文献报道，剖宫产术后并发症可有子宫内膜炎、尿道感染、子宫或腹壁切口感染、贫血、肠麻痹、血栓静脉炎、肠梗阻、肺栓塞、盆腔脓肿、术中出血、损伤其它脏器、空气栓塞等。国外报道术后总并发症可高达28．3％，国内报道剖宫产近远期出血可达5％～6％；感染率达3.6％～8.1％。

3．3剖宫产远期并发症

在剖宫产术后远期随访中，盆腔炎、月经不调、腰痛、异位妊娠等并发症明显比**分娩组高。此外，剖宫产再次妊娠作人工流产时，子宫损伤及足月妊娠时子宫破裂的危险性比无剖宫产史者为多。

3．4 围生儿病死率

医生们依赖剖宫产来降低围生儿病死率，在剖宫产率上升初期，由于许多危重孕妇及胎儿迅速分娩而明显地减少了死胎、死产及新生儿窒息，使围生儿病死率明显下降。国外在60～70年代剖宫产率上升使围生儿病死率由40~50年代的80％～90％降到70年代的22%，但80年代剖宫产率的上升而围生儿病死率却并不相应降低，以后经对高危妊娠的治疗、预防，尤其是新生儿医学的迅速发展，使围生儿病死率再度下降到目前的10‰以下。国内北京妇产医院临床资料分析表明：1980～1984年剖宫产率平均19.5%，到1985～1988年升到25.4%，同期围生儿病死率从17．9肥降到13．6‰，但1989～1992年剖宫产率上升到35．3％，而围生儿病死率在13‰后不再下降，相反剖宫产组新生儿病死率高达10.6‰，比**分娩的3．5‰明显增高，主要死因是与早产有关的肺透明膜病、肺不张、肺出血等。1992年以后针对剖宫产新生儿的死亡原因进行了预防及治疗研究，如胎肺成熟度测定、促胎肺成熟、持续气道正压呼吸、人工呼吸机使用，以及早产儿营养支持、常见合并症的治疗、新生儿窒息复苏、缺血缺氧性疾病的防止等，使剖宫产新生儿病死率再次明显下降到5‰以下，使总围生儿病死率下降到＜8‰。以上事实说明围生儿病死率尤其新生儿病死率下降，不是单靠增加剖宫产所能奏效的，而是围产保健、产科合并症和并发症的正确处理和新生儿医学发展的共同结果，相反不考虑孕妇及胎儿的情况，不懂得在分娩前后危重孕产妇和胎、婴儿病理生理的变化及可能发生的危险因素，只靠"一刀解决一切"的盲目观念，那么术后产妇及新生儿的死亡危险会明显增高。尤其在没有能力抢救危重急症的单位开展剖宫产手术是十分危险的。至于剖宫产对胎、婴儿易造成的剖宫产儿综合征、儿童的感觉统合失调等后果，不仅家属不了解，许多产科医生也未必了解。

甘*

3．5医务人员概念的误导及助产技术的衰退

剖宫产率迅速升高的根本是与医务人员概念有关，手术科室医务人员往往把手术刀作用看得过高，而忽视术前、术后的监测及判断，尤其手术后认为万事大吉，术后规察及治疗十分松懈，但剖宫产母婴死亡及病率却大部分发生在术后，在决定剖宫产时只考虑到手术的安全性，对术中术后可能出现的问题估计不足，以至于延误诊断或错误处理。

由于**分娩率的明显降低，年轻医生缺乏产程观察、难产早期识别、试产技巧，以及产程中对产妇全面支持的能力，也缺乏**助产技术，如产钳、胎头吸引器、臀位助产等基本操作的实践，更缺乏产时对合并症处理技能，如产后出血止血、产道裂伤缝合、产后休克的复苏等。因此，不仅**助产时由于技术不熟练而失去操作勇气，而且可以造成母婴的产伤或更严重后果，这样更丧失了信心，而只得依赖剖宫产去处理分娩，如此陷入了剖它产率越来越高、**分娩越来越少、安全性越来越差的恶性循环中。以上的结果也造成剖宫产时由于对分娩机转不熟练而造成出头困难、颅内出血或臀位剖宫产时骨折等。由于助产技术不熟练可以造成的不完美结局，导致医生失去**助产的信心，使孕产妇及家属认为剖宫产是唯一的安全分娩方式，形成产科**增多等社会压力。

4 展望

发达国家在剖宫产率急剧上升后大约10～15年使上升趋势得到抑制，20年后使剖宫产率大大下降，瑞典、日本的经验证明剖宫产率下降正是围产医学发展的一个标志。实施保证母婴安全这一目标中，降低剖宫产率是一个环节。降低的手段不是靠订出一个硬性的指标所能达到的，而是涉及医疗观念、服务模式的转变、医务护理技术的提高、健康教育等许多方面。

4．1加强产时保健，提高助产技术质量

只有提高**分娩的安全性，使母婴结局良好，才能改变医务人员及孕产妇和家属对**分娩的顾虑。

（1） 应根据孕产妇及胎儿的需求进行全面的生理、心理、精神和体力的支持，提供高质量的服务，改变产时服务模式。

（2） 加强孕产妇及胎儿在产程中的监护，及早发现异常，及时处理。

（3） 任何干预应有明确的指征，减少不必要的干预。

（4） 提高助产技术，减少产伤。

（5） 分娩镇痛，使孕产妇能舒适、安静地完成分娩过程。

（6） 加强四个产程的观察。

（7） 抢救人力及设备均处于功能状态，随时可进行有效的抢救。

（8） 请家属参与产程的陪伴及支持。

4．2无绝对的剖宫产指征者，均应有试产机会。

4．3严格掌握剖宫产指征[9]

剖宫产指证应增加如继续妊娠或分娩将会严重影响母亲和胎儿健康这一条。包括不能**分娩者，如头盆不称；骨产道、软产道的梗阻；宫缩乏力、异常胎位等；也包括不宜分娩的母亲和胎儿因素，如母亲严重的内外科合并症及产科并发症、胎儿窘迫、脐带脱垂等可造成母亲和新生儿不良后果的因素。在有上述适应证时，剖宫产可确实解决可能造成子宫破裂、滞产、胎婴儿损伤等涉及到孕产妇、围生儿死亡及远期致残率的危险因素，而保证母婴安全。

以上的指征应严格按照标准来诊断，如不经试产就诊断头盆不称，一次胎心听诊或一次NST无反应就诊断胎儿窘迫等，均是不恰当的。

4．4医务人员的认识转变

客观分析剖宫产利弊，周密考虑影响妊娠结局的高危因素识别及适宜的处理方案，让孕产妇及家属"知情"选择。

有学者等认为对医疗**申诉机构的改革及合理公证处理，有助于医务人员以科学态度来选择分娩方式而不是怕负责任而任意选择剖宫产。

5 健康教育

让孕产妇及家属了解妊娠分娩的生理过程，了解**分娩与剖宫产的利弊；了解剖宫产不是唯一绝对安全的分娩方式；了解完美的母婴结局是多因素的综合结果，而许多高危因素本身就使妊娠结局的完美受到威胁。

剖宫产率的盲目剧增，不是一个单纯的医疗问题，而是一个社会问题，如不努力遏制，后果将是不堪设想的，需引起重视。

m****i

太同意上述说法,但是病人不理解啊

树*

提高助产技术质量是最关键的！
剖腹产的危险性，不要说老百姓不懂，更多的医务工作者都意识不到，这是很可悲的！

志**诚

有些没有指征的产妇坚决要求剖宫产，说什么也不生，你能怎么办？

波***汪

经济在发展，人类在退化！

舟****5

社会指征剖宫产太多了，上级精神就是控制剖宫产率，我们其实非常难。希望全民共同参与。