口腔修复同意书

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口腔修复同意书

患者 ： 性别： 年龄： 病历编号:
诊断：
治疗方案：

患者及家属朋友，您好！随着材料的改进，目前义齿修复的种类多，价格、性能各不相同，请您在接受治疗前详细咨询您的主治大夫以选择治疗方案，避免不不要的资金损失，治疗费用在修复体完成后恕不退陪。以下情况请考虑后签字。

1、初戴义齿口内可能有异物感、恶心、呕吐等不良反应，有时发音受到影响，还有咀嚼不便、咬颊、咬舌等，一般经耐心练习1~2周即可改善，全口义齿需1~3月适应期。

2、初摘戴义齿不熟练，需耐心练习，不要用力过大，以防义齿折断或变形。义齿发生损坏或折断时，应及时将折断的部分带来复诊修理。正常使用情况下，一年内免收修理费。

3、初戴义齿，先吃软的小块食物，用后牙咀嚼，而且咬慢一点。

4、初戴义齿后，可能出现黏膜压痛、破溃等不适时，请取下放在冷水中，及时复诊，复诊前2~3小时戴上义齿，以便找到痛点，有利于修改。

5、在治疗中，需根据设计对个别牙进行选磨，可能造成选磨牙在一段时间内酸痛不适，必要时需进一步治疗。

6、活动假牙长时间使用后固位力可能降低，有时会对基牙造成影响（如松动、龋坏），需及时复诊调节固位力以免误吞误咽。如因拔牙、手术等因素致原义齿需修理或重做，费用自理。

7、人工牙颜色选择有限，与天然牙之间可能有差异。全口义齿在试戴蜡牙托时应及时向医生反应外形方面的改动要求，完成后将无法改动。

8、义齿每天至少彻底清洁一次，清洗时小心防止滑脱造成摔坏、遗失。夜间不戴时泡在冷水中，切忌放在开水、酒精、84等消毒液中。

9、戴全口义齿者，年龄不太大，身体健康情况好，适应能力强，咀嚼功能恢复快；如果口腔条件差，年龄大，身体弱，对义齿的耐受性和适应能力差，咀嚼功能恢复慢。

10、 其它可能出现的情况：

我证实我已阅读或听到这些内容，明白可能出现的问题，同意进行修复治疗。

患者或家属意见： 与患者关系

签名： 日期 ： 年 月 日

医师签名： 日期： 年 月 日

石*草

不错 应该 有签字