微伏级T波电交替与心脏性猝死

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微伏级T波电交替与心脏性猝死
『 作者：曹克将 | 来源：南京医科大学第一附属医院 』
心脏性猝死是心血管疾病死亡的主要原因，在发达国家约占50%。 据报道，美国平均每年约有四十万例心脏性猝死。左室射血分数低的患者，在给予最佳药物治疗方案的前提下，仍然有较高猝死的危险，死因多为恶性室性心律失常 [1,2]。MADIT-II和SCD-HeFT研究均已证实，对左室射血分数(LVEF)降低的缺血性或非缺血性心脏病患者预防性植入ICD可显著降低死亡率[3,4]。但随访观察结果显示，ICD植入患者其绝对获益值相对较小，分别仅为5.6%和7.2%，且有潜在的不良反应。因此，需要一种更理想的危险分层方案，以精确筛选出需要ICD治疗的最高危患者。
T波电交替(TWA)为窦性心律时心电图上的T波振幅、形态在相邻心搏间出现的交替变化，以ABABAB…形式出现。由于T波电交替振幅一般只有微伏量级，体表心电图上肉眼很难分辨，需特殊的检测系统记录其心电信号。动物实验已经发现，微伏级T波电交替(MTWA)与恶性室性心律失常关系密切，可导致折返性室性心动过速甚至心室颤动。近十几年来的临床研究表明，MTWA具有极高的阴性预测价值和敏感性，是预测器质性和非器质性心脏病患者发生恶性室性心律失常与心脏性猝死***、有力的指标。
一．TWA致心律失常的机制
T波反应心室的复极活动。TWA致心律失常机制主要有两种：(1)跨壁复极离散性,这是心肌细胞的内在特性。当连续**周期短于不应期时，有一部分心肌不能再次除极或者完全除极，需要休息一个心动周期后才能恢复其正常兴奋性，心电图上表现为相邻心搏的电交替。这种不均一性可造成区域性传导障碍，从而引起折返[5]。(2) 非协调{BANNED}替，即不同部位的心肌细胞复极时间随每次心搏的变化趋势不一致，有的部位动作电位时程(APD)延长，有的部位APD缩短。这种复极的非协调{BANNED}替足可导致单向传导阻滞及功能性折返，引起心室颤动[6]。引起非协调{BANNED}替的机制目前尚未明确，干扰生理状态的因素，如一过性缺血[7]和室性期前收缩[8]等可影响复极交替变化。
二．TWA对心脏性猝死的临床预测价值
    目前，微伏级T波电交替有两种检测方法：频域分析法和时域分析法。频域分析法在平板运动试验中采集心电图形，应用快速傅立叶转换(FFT)对MTWA进行测量。该法有明确的采样方案和诊断标准，MTWA结果被分为阴性、阳性和不确定性。时域分析法应用移动平均修正(MMA)对ST-T段波形进行动态的时域定量分析，这种方法既可以在常规心电图分析系统中检测MTWA，也可以在运动平板分析系统中检测MTWA。时域法无需固定心律和时间，被检查者可自由活动，可动态的捕捉短暂而剧烈的心律失常，从而分析MTWA在一日中的动态变化，但目前尚无统一的采样方案和诊断标准。
（一）基于频域分析法的临床研究
1．缺血性心脏病
（1）LVEF≤40%大部分研究集中在LVEF≤30%的患者中，即符合MADIT II入选标准的人群。Hohnloser等对129例患者随访观察2年，MTWA阴性患者无一例发生心脏性猝死，而MTWA非阴性患者发生率高达15.6%(P=0.02)[9]。Bloomfield等对177例患者的研究显示，MTWA非阴性患者的全因死亡风险显著高于阴性患者(HR4.8, P=0.02)[10]。Gehi等在荟萃分析中发现，MTWA非阴性者发生心律失常事件的风险是阴性者的两倍以上[11]。Chow等通过对768例患者的观察以探讨MTWA对终点事件的预测价值，平均随访18个月的结果显示，MTWA非阴性组的全因死亡和心律失常性死亡的危险性明显增高；对MTWA亚组间比较发现，阳性组或不确定性组与阴性组间均有统计学差异，而阳性组与不确定组之间无明显统计学差异[12]。最近，Chan等应用MTWA对缺血性心脏病患者一年以上的预后研究发现，MTWA的预测价值在随访的第一个2-3年内可靠且一致，第一年与第二、第三年间相比无明显统计学差异[13]。
然而，MASTER I研究的结果令人失望：MTWA异常的患者全因死亡的风险高，而这些患者发生恶性室性心律失常或心脏性猝死的风险并非增大[14]。对此有人认为该研究定义主要终点事件为危及生命的室性心律失常并不科学，ICD放电不能作为理想的终点事件，因其易于高估真实的死亡事件。然而目前尚无统一的观点来解释这种矛盾。
尽管如此，大多数研究结果一致表明, 符合MADIT II标准的人群中，约三分之一患者的MTWA检查阴性，这部分低危人群不太可能在三年内发生终点事件，因此不太可能从ICD的预防性治疗中获益；另三分**患者，MTWA检查结果为非阴性，属于高危患者，需预防性植入ICD。
将患者入选条件锁定在LVEF31%到40%之间的研究十分少。有些临床研究的对象为心功能降低者，其中包括了这部分人群。 Kaufman等观察了549名LVEF≤40%的缺血性和非缺血性心脏病患者，结果显示两年内事件发生率与LVEF<31%组相比无统计学差异，提示在该人群中MTWA仍然是一级终点事件***且有力的预测因子[15]。
（2）LVEF≥40%
心功能代偿的患者发生恶性心律失常的几率比心功能明显减退者小，但也有可能发生意料不到的恶性心律失常或心脏性猝死，因此必须进行危险分层。2006年Ikeda等报导：1041名心梗后LVEF≥40%患者，平均射血分数为55±10%，MTWA检测17%阳性，74%阴性，9%为不确定性。在平均32个月的随访期内，18人发生终点事件，其中15人MTWA阳性。 MTWA敏感性、特异性、阴性预测价值分别高达81%、83%、99.6%。阳性MTWA的风险比为19.7(P<0.0001)。与心室晚电位、非持续性室性心动过速、LVEF、冠脉旁路移植术、经皮冠脉介入术等相比，MTWA敏感性和阴性预测价值最高。该研究结果提示，在这部分人群中，阳性MTWA是心脏性猝死或危及生命的心律失常事件发生最有意义的预测因子[16]。
2．非缺血性心脏病
评价MTWA预测价值的ALPHA研究涉及446名非缺血性心脏病患者，其LVEF≤40%，心功能为NYHAII-III，随访观察18-24个月，结果显示：MTWA异常者发生心脏性猝死和恶性心律失常的风险4倍于MTWA正常者[17]。
（1）扩张性心肌病(DCM)
1999年Adachi等对58名DCM患者的MTWA进行研究，结果表明持续性室性心动过速和左室舒张末内径与MTWA间有密切关系，且MTWA是室性心动过速主要和***的决定因子[18]。 他们的另一项研究也发现，MTWA和LVEF是两个有统计学意义的危险分层指标，应用MTWA和LVEF这两项指标可筛选出能获益于ICD治疗的DCM患者[19]。Hohnloser等对137名DCM患者随访14个月，MTWA敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值分别为87%、38%、22%和94%，该结果提示MTWA对高危人群的判断是可靠的[20]。一项比较非缺血性和缺血性心肌病的研究结果显示，非缺血性心肌病组电交替振幅更大，MTWA阳性的导联数也更多，发生心律失常事件者的MTWA值也更高 [21]。上述研究结果表明，对于扩张性心肌病患者，MTWA阴性预测价值仍然很高(>90%)，其能筛选出不能获益于ICD治疗的低危患者；而MTWA结合其他监测指标如LVEF、信号平均心电图、压力反射敏感性试验等能够对高危人群做出判断。
然而，MACAS(Marburg Cardiomyopathy Study)的结果与上述研究不同，该研究入选343名原发性扩心病患者，随访52±21个月，终点事件定义为持续性室性心动过速、心室颤动或猝死。结果显示，LVEF是唯一有预测价值的因子，而MTWA似乎对危险分层帮助不大[22]。
（2）肥厚性心肌病(HCM)
MTWA对HCM的预测价值资料有限，目前尚缺乏大规模前瞻性研究。1997年Momiyama等对HCM的小样本研究显示，在14例HCM患者中，71%的高危患者TWA异常，低危组和对照组中无一例TWA异常[23]。Kon-No等对HCM和左室肥厚患者以及健康志愿者进行MTWA监测，结果显示61%HCM患者和31%左室肥厚患者的MTWA呈阳性改变[24]。
3．遗传性离子通道性心脏病
Ikeda等对33例Brugada综合征患者应用非创伤性危险预测因子进行研究，发现Brugada综合征患者心室晚电位阳性明显高于对照组(P<0.0001), 而TWA检测在两组中无统计学差异[25]。因此, MTWA对Brugada综合征患者的应用价值尚需进一步评价。关于MTWA在LQTS患者中的价值目前尚不太清楚。有研究曾涉及LQTS1到3型的MTWA[26]，但其是否能预测恶性室性心律失常的发生尚缺乏证据。
（二）基于时域分析法的临床研究
具有代表性者为Verrier和Nearing等的研究，他们应用TWA预测心肌梗死后患者发生恶性心律失常或心律失常性死亡的风险。TWA时间采集点为动态心电图记录中的上午8点、最大心律和最大ST段偏移处。TWA基线水平检测点为各采集点的前5分钟，但8点对应的基线水平检测点为清晨5点。研究表明，V5导联TWA在8点、最大心律时显著增大。若TWA水平超过对照组在这两个时间点的P75或50μV时，发生恶性心律失常的风险达4-7倍。根据上述结果，Verrier和Nearing等建议：1)采用胸导联V1、V5测量TWA；2)选择Holter记录中的三个时间点，即上午8点、最大心律和ST段最大偏移处检测TWA；3)心梗后患者危险分层的TWA临界值为50μV [27]。Shusterman等利用Holter对42例自发性持续性室性心动过速发生前TWA的动态变化进行监测。研究对象大部分患有缺血性心脏病，平均LVEF为37%。研究发现，事件发生前60-120分钟，TWA缓慢增大；事件发生前10分钟TWA激增并迅速达到峰值(23.6±11.7μV，P=0.0007)。该研究结果提示，追踪TWA的动态变化有助于及时预测高危期，从而干预事件的发生[28]。Cox等对41名左室收缩功能障碍者(LVEF平均为31±13%)在起搏状态下应用时域法和频域法检测MTWA，平均随访542±311天。研究结果显示，时域法MTWA对风险预测的最佳分界值为10.75μV[29]。
T波电交替对恶性室性心律失常和心脏性猝死的预测价值，虽少数研究未予以肯定，但在大多数临床研究中得到了证实。作为一项无创的可广泛开展的检查技术，T波电交替用于恶性室性心律失常和心脏性猝死危险分层的优势在于，有助于高危人群的筛选及相应干预方案的制定。目前多数T波电交替研究使用频域分析方法，而时域法研究方案尚未形成共识，这在很大程度上限制了T波电交替动态变化的研究。虽然已有的TWA时域法研究方案获得了一些成果，但仍需对如何更大程度发挥TWA时域分析方法的优点进行探索。
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看不懂啊！