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本人几次回国，在美国接待国内学者，最大的感觉就是，国内现在仪器种类和药品不比美国差（虽然分布程度不一样），但理念上差别很大。这里列举一些我所知道的差异之处，供大家讨论：
1．区域麻醉过于滥用：
麻醉的三大成分是：镇痛（**gesia），不知晓（amnesia），和肌肉松弛（muscle relaxation）。理想的麻醉这三样都要做到。这正是美国现在绝大多数病人都做全麻，即使上了区域麻醉，那也是为了术后镇痛，不是单靠它来做手术。病人手术中不愿听到各种仪器声音，外科医生也不愿意病人听到自己的谈论，麻醉医生全麻后有效控制呼吸（如腹腔镜手术），大家皆大欢喜，法律**少，病人安全，满意度高。我也知道国内区域麻醉主要是从经济角度考虑，但有时候区域麻醉对某些病人是危险的。有一位朋友，做乳腺手术，用了硬膜外，术中呼吸困难，差点过去，其后对麻醉的恐怖心理一直没有消除。另一位朋友，鼻中隔手术，用表麻，可以想象病人在手术显微镜和外科医生的刀工器械下是多么恐怖，病人如果呛咳或烦躁乱动，又是多么危险。这样做麻醉，病人没有什么满意而言，会对麻醉很反感和恐怖，不利于树立麻醉医生的良好形象。有关费用问题，我不太清楚国内麻醉收费。在美国，大头费用在人工费，也就是麻醉医生的Professional Fees，这在全麻和区域麻是一样的。全麻所用的药可能是贵一些，但在整个住院费中比例很小。更重要的是，为了省钱，使病人经受不必要的痛苦和风险，从伦理和法律上是讲不过去的
还有一点要注意，有人认为区域麻醉比全麻安全，这是没有依据的。在很多情况下，全麻比区域麻更安全。比如，二氧化碳人工气腹，全麻可以良好地控制血气，要知道高碳酸血症对冠心病，肺动脉高压等是很危险的，血二氧化碳增高在清醒病人是很难受的。区域麻醉，除了剖宫产外，没有明显优势，应用不好，反而会成灾难。
2。 对快速诱导（Rapid Sequence Induction, RSI）理解应用不够：
RSI 是现代麻醉的重要原则。是防止病人误吸的重要手段。全麻诱导的方式，分为普通诱导（Starndard Induction）和快速诱导（RSI）。RSI 主要用以下下病人：
a。有胃食管反流者（gastroesophageal reflux disorder, GERD）；
b。急腹症，机械或动力肠梗阻；
c。Full stomach 需要急诊手术；
d。所有产妇；
e。外伤（急诊，多为 full stomach，且交感兴奋，胃排空延时）；
f。部分人认为糖尿病人，胃动障碍应该 RSI，但这有争议。
RSI 的具体方法是，面罩给氧，不辅助通气，事先可给胃辅助动力药（metoclopramide），和中和胃酸药（sodium citrate），喉头 Sellick 压迫，同时给诱导和快速肌松药（succinylcholine or rocuronium）, 30 秒后插管。
有RSI指征得病人，一定要表明你用的上述方法。在 RSI 时用Vercuronium 是不对的，因为起效太慢，不能迅速控制气道。看到国内很多同行在饱胃，肠梗阻，或产妇用面罩加压给氧，vecuronium 诱导，很为他们捏把汗。
3。困难气道处理时，肌松药用不适当：
有些同道在没有充分估计气道难度，没有建立有效面罩通气的情况下给中效肌松剂如 vecuronium ，这在美国俗称为 burn bridges ，意指你走上了绝命路。Vecuronim 作用达20分钟，不能建立有效通气等于死亡。计算一下，正常人功能残气量2升，充分氧和后，按每分钟耗氧200毫升计，病人可以不通气坚持5-10分钟。在没有建立好通气时，你给的药物要在5-10分钟内清除，否则病人有可能死亡。能达到如此效果的诱导药物只有propofol + succinylcholine。有很多人把 succinylcholine 妖魔化（增加胃内压，颅内压等顾虑），是没有依据的。Succinylcholine 使用合理时，是你最好的朋友。没有哪一种药物能在这么快的时间内，给你完全的肌松效果，然后快速消失。当然，对它的副作用和禁忌症也要了如指掌。
4。某些药物使用有些过时，达不到效果：
经常见到同道们用多巴胺。这个药在美国除了少数肾病人用一点外，在外科和麻醉领域已经淘汰。其理由是，作用广泛但又不清楚。在需要它缩血管时，它有心肌**作用，导致心肌氧耗增加，心律失常。需要它的beta效果时，它又有alpha 作用，增加后负荷，效果很难说。目前，我们都选择目的清楚的药物，需要alpha, 就用 phenylephrine （alpha），norepinephrine （alpha 为主），需要beta, 就用 dobutamine, milronone, 需要混合就用 epinephrine , 或多药合用，分别调节，可攻可守，不象是给了多巴胺，不知道会发生什么事情。
**也是大家爱用的万金油。困难气道也用，低血压也用。其实激素使用的真正的指征只有糖皮质缺乏，部分神经组织手术，和部分口鼻手术。病人气道不能建立，麻烦事那么多，还在**上浪费时间？要知道，普通病人和糖尿病病人，给了激素，血糖耐受更差，对预后更不好。
碳酸氢钠的使用，会增加细胞内酸中毒，没有有效通气时，形成高碳酸血症，同时使血红蛋白曲线左移，不利组织获氧，应尽量少用。改善组织酸中毒的最佳方法是改善循环和提高血氧携带能力（fluids and blood）。
5。麻醉医生的职业规范：
我们和外科是共生关系。更严格的说，我们是为外科提供服务，否则我们没有存在的必要。我们和外科医生打交道，要有理有节。手术前要看病人，有特殊病情的，和外科医生交流，摆清事实，做出检查方案。比如，外科医生要把一个没有控制好的冠心病人安排择期手术，我们可以提出，该病人风险大，对病人，家属，你我都不利，术后并发症几率高，费用高，吃官司可能大，我们还是让内科把他病情稳定后再来吧。这样外科医生会感激和尊重你，因为他不会评估冠心病人的危险性。
此外，麻醉医生手术中不能脱岗。没有人顶替你，你就是xx 在裤子里，也不能离开病人，哪怕是局麻，这是基本的职业规范。国内有同行抱怨外科医生对他们不信任，宁可叫护士，灌注师解决问题，也不叫麻醉医生，而外科医生说这是麻醉医生很多时候不在场的结果。这多少和我们平时自己职业规范有关。
先写到这里，以后想到多的，再补充。
补充:
6。美国住院医生训练完成，就是主治医师***负责制，你就是这台手术的最终的负责人和法律承担人。白天遇到困难，如果你不要求，别人是不会来帮你的，这是对你职业技术的信任和尊敬。夜间值班时，就你一个人。白天晚上都没有什么叫主任之说（兴许主任更不如你）。当然你可以叫人帮你，特别是气道遇到麻烦时，如ＡＳＡ推荐的。
一次国内医生来参观，看到我为一个大胖子作刨宫产腰麻，折腾了好长时间，护士和产科医生就在旁边老老实实地看着。国内医生说，说这要是在国内，护士和外科医生就会嚷着换人了。
此外，我们麻醉有困难，打不进 IV ，插不进管，外科医生可以看，但未经要求和允许，他们不会主动上来帮忙。同样，他们手术出了问题，或手脚慢，我们也不会批评他们。这也是职业规范。
7。同行和上下级之间，要彼此互相学习，彼此尊重。我们在工作中经常遇到自己不熟悉或是忘记了的事。我当住院医师时，和科主任一起在产科值班。该主任是全国危重医学专家，行政事务多，很长时间没来产科了。做全麻诱导时，他问我 thiopental 要推多少 - 他知道产妇中枢需要量少，加血浆蛋白低，用药量要少，但少多少他忘记了。后来我到一家新医院，当地主任是心血管麻醉专家。有一次因为处理产科麻醉事务时，问我刨宫产用什么药。人不可能什么都会，永远不忘，我并没有因为两个主任问了我一个基本问题，就失去了对他们的尊重。上周，我和一位住院医师在一起做脊柱全麻，我忘记了 propofol 对诱导电位图形的影响，这位住院医生马上有了回答。我想他也不会因为我忘了这个问题，就会失去对我的尊重。容易自满和鄙视同行的人，是很难通找到合适的工作伙伴的（请各位勿对号入座）。
8。病人和医生的诚信（有些事是各地体制环境不同，我这里只是介绍，不是指责）：
病人来到医院，面对的是受过高等教育和漫长训练的医生，其中麻醉医生是手术有没有生命危险和有没有疼痛和知晓的关键人物，病人对麻醉医生说的话是当圣旨的。我们的义务是将麻醉的方式，所需要的操作，和各类麻醉的优点和风险，介绍给病人，然后提出合理方案，病人一般是会理解同意我们的方案。出现了意外情况，要和病人和家属说清楚，获得谅解。记得我在做住院医生时，主治是刚毕业的新手，周六遇见一位某种癌症胸段脊柱转移，脊柱外科和胸外科要行转移病灶切除。此手术估计范围极大，失血多，动静脉管，双腔插管，特殊**都要使用，病人一般状况已经很差，但他和家属愿意冒险获得最后一次治疗的机会。我们对病人讲述了麻醉的风险，明确地告诉他，也许他不会醒过来。病人和家属都很理解我们，最后病人在 ICU ，直到去世，我们去探访过几次，家属一直都很感激。上周，我叫停一台手术：一位慢性**出血患者，由于特肥胖（400多磅），没有人能在门诊为这为患者检查。妇科医生要求在全麻和肌松下进行检查。早上住院医生告诉我说病人早上上车时有心慌胸痛症状，让我决定是否手术。我知道这类贫困患者，非急诊手术，要排很长时间才获得手术机会，况且妇科怀疑该患者是肿瘤，我是很想让手术进行下去，尽管由于她的体重和体型原因，心脏评估很不令人满意。我在自我介绍时，把这些想法告诉了病人，病人很感激，也愿意和我们同担风险。但随后我继续查看了新出来的胸片结果和当日氧饱和度，发现病人有缺氧，胸片有 infiltration 病灶，我想如果全麻，她很可能脱不了机。术后在 ICU ，呼吸机很难管理，加上感染因素，病人有可能死亡。我把这些想法告诉了妇科，他们非常理解，说他们是很想知道患者的诊断，为她做点什么，但也不希望让她冒不必要的风险。我后来向病人解释了我的思维经过，最后说，我很想帮你，但我也不希望看到你死亡，我们至少要把肺部病灶弄清楚。病人听了很泄气，但也很理解。回想我执业多年，自己本人和手下经管住院医，出现过多种并发症，如区域麻醉无效，角膜损伤，导管断裂，术中心跳骤停，术后负压肺水肿，每次都是和病人说清情况，说明原因，获得病人理解 |
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发表于 2008-2-20 21:38
zhbwxy
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