高血压脑出血的诊疗常规

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高血压脑出血的诊疗常规
【疾病名称】：
高血压脑出血是指由高血压合并动脉硬化引起非外伤性脑实质内出血，是血液从破裂的血管直接进入脑组织的病变。



【诊断标准】：

1、临床表现：
本病多见于高血压病史和50岁以上的中老年人。多在情绪激动、劳动或活动以及暴冷时发病，少数可在休息或睡眠中发生。寒冷季节多发。
（一）全脑症状。
（1）．意识障碍：轻者躁动不安、意识模糊不清，严重者多在半小时内进入昏迷状态，眼球固定于正中位，面色潮红或苍白，鼾声大作，大汗，尿失禁或尿猪留等。
（2）．头痛与呕吐：神志清或轻度意识障碍者可述头痛，以病灶侧为重；朦胧或浅昏迷者可见病人用健侧手触摸病灶侧头部，病灶侧颞部有明显叩击痛，亦可见向病灶侧强迫性头位。呕吐多见，多为喷射性，呕吐物为胃内容物，多数为咖啡色，呃逆也相当多见。
（3）．去大脑性强直与抽搐：如出血量大，破入脑室和影响脑干上部功能时，可出现阵发性去皮质性强直发作或去脑强直性发作。
（4）．呼吸与血压：病人一般呼吸较快，病情重者呼吸深而慢，病情恶化时转为快而不规则，或呈潮式呼吸，叹息样呼吸，双吸气等。血压高低不稳和逐渐下降是循环中枢功能衰竭征象。
（5）．体温：出血后即刻出现高热，乃系丘脑下部体温调节中枢受到出血损害征象。
（6）．脑膜**征。

（二）局限性神经症状。（出血部位不同，临床表现也有差异）
(1)壳核--外囊出血：常见。病人几分钟至几小时内昏迷，很快出现对侧偏瘫。出血少可仅有嗜睡和偏瘫。患者说话含糊或失语，头眼偏向健侧。压迫脑干时，昏迷加深，瞳孔散大、固定，呼吸不规则，双侧肌张力增高，Babinski征阳性。
(2)丘脑—内囊出血：起病方式与(1)相似，但可有偏身感觉障碍。内囊后肢受累可出现对侧偏盲，主侧半球出血发生失语。中脑顶盖受压产生双眼固定下视、瞳孔缩小，光反应消失。出血人第三脑室可产生脑积水。如果出血量大，受损部位波及对侧丘脑及丘脑下部，则出现呕吐咖啡样物，呕吐频繁呈喷射状，且有多尿、尿糖、四肢瘫痪、双眼向鼻尖注视等症。病情往往危重，预后不好。
(3)脑桥出血：突然出现剧烈头痛，头晕，复视，构音不清，病侧面瘫，对侧肢体瘫痪，两眼向病灶对侧凝视。出血严重时很快出现深度昏迷，两侧面部四肢均瘫痪，两眼回到正中，瞳孔极度缩小，对光反应尚存，并可出现持续高热，伴去脑僵直，不规则呼吸，短期死亡。出血量小，意识可清楚，有眼肌麻痹，构音障碍，共济失调，肌力减退等，预后较好。
(4)小脑出血：发病突然，出现眩晕，频繁呕吐，后枕痛，共济失调眼球震颇，构音障碍，颈项强直等。病情严重可出现脑疝死亡。
(5)皮质下白质—中央卵圆出血：不多见，小出血无明显症状，病情较轻，意识清醒，可恢复正常。
(6)脑室出血：多数由壳核出血破人侧脑室。小脑、脑桥出血也可破人第四脑室。原发脑室出血，约半数病人出血量较少，表现为头痛，呕吐，项强，意识清楚或一过性障碍，脑脊液血性，预后较好。出血量大者，出现昏迷，呕吐，瞳孔极度缩小，四肢软瘫，呼吸深，体温明显上升，面部充血多汗等，多迅速死亡。
(7)脑叶出血：意识障碍少。顶叶出血可出现同侧颞顶部痛，对侧感觉障碍，手部运用障碍。颞叶出血可出现同侧耳痛，偏盲，言语障碍。枕叶出血出现同侧眼区头痛，对侧偏盲。额叶出血出现额部头痛，对侧轻瘫。

2、实验室检查：
（1）．血尿常规、血糖、血尿素氮作为常规检查。
（2）．CT检查 发病后立即行电子计算机断层X射线摄影(CT)，立即出现高密度影，可与脑梗死鉴别。同时， CT可显示血肿的部位、大小，是否有脑移位及有无破入脑室系统。
（3）．脑脊液检查：血性脑脊液．压力增高。本项检查仅限症状不典型病情较轻者，对昏迷或症状不继续恶化，或有脑疝及小脑出血者应禁止腰穿。
（4）．MRI、脑血管造影适于排除非高血压性脑出血。

3、诊断依据与鉴别：
（1）．50岁以上高血压患者，突发意识障碍、颅内压增高症状及偏瘫、失语等脑局灶症状，进展迅速，眼底检查视**水肿，视网膜出血。
（2）．CT检查：脑出血部位出现高密度影。
（3）．脑脊液检查：血性脑脊液．压力增高。本项检查仅限症状不典型病情较轻者，对昏迷或症状不继续恶化，或有脑疝及小脑出血者应禁止腰穿。
(4)．MRI、脑血管造影适于排除非高血压性脑出血。
(5)．血尿常规、血糖、血尿素氮作为常规检查。
(6)．应与下列疾病相鉴别。
①.脑梗塞：多休息时发病，可有短暂缺血发作史，多无意识障碍、头痛、呕吐或脑膜**征。小量出血与脑梗塞相似，重症脑梗塞又可出现明显颅压增高甚至脑疝，CT扫描在低密度中有高密度影，小量出血腰穿有帮助。
②.高血压脑病：为一过性头痛、呕吐、抽搐或意识障碍，无明确神经系统局灶体征，以血压增高和眼底变化为主要表现，脑脊液清晰，压力增高。
③．本病还需要注意与蛛网膜下腔出血、糖尿病性昏迷、肝性昏迷、尿毒症、急性酒精中毒、低血糖、药物中毒、CO中毒等鉴别。

【治疗原则】

（一）急性期。脑出血急性期治疗原则是：防止继续出血；积极抗脑水肿；调整血压；防止并发症。
1．内科治疗：
（1）一般治疗：①安静卧床，床头抬高，保持呼吸道通畅，定时翻身，拍背，防止肺炎、褥疮。②对烦躁不安者或癫痫者，应用镇静、止痉和止痛药。③头部降温，用冰帽或冰水以降低脑部温度，降低颅内新陈代谢，有利于减轻脑水肿及颅内高压。
（2）调整血压：脑出血患者血压升高，是为保证脑组织供血的代偿性反应，血压会随颅内压下降而降低。一般不应使用降血压药物，尤其是强力降压剂。对严重高血压的处理应比脑梗塞积极。如果血压比平时过高，收缩压在200mmHg(26．6kpa)以上时，可适当用速尿等温和降压药。5％硫酸镁10ml，肌注。如清醒或鼻饲者可口服复方降压片1-2片，2-3次/d，血压维持在20.0～21.3/12.0～13.3kpa左右为宜。急性期血压骤降为病情严重，应适当给予升压药物以保证脑，供血量。对急性期过后持续的血压过高可系统应用降压药。
（3）降低颅内压：脑出血后且有脑水肿，其中约有2/3发生颅内压增高，积极降低颅内压，阻断上述病理过程极为重要。可选用下列药物：①脱水剂：20%甘露醇125－250ml于30分钟内静滴完毕，依照病情每6-8小时1次，7-15天为一疗程。甘油果糖一般250一500ml／次、1—2次／d。每500m1需滴注2—3h，250ml滴注1-1.5h。②利尿剂：速尿40～60mg溶于50%葡萄糖液20～40ml静注。
（4）注意热量补充和水、电解质及酸硷平衡。
（5）冬眠低温疗法：体表降温，有利于降低脑的新陈代谢，减少脑组织耗氧量，防止脑水肿的发生和发展,对降低颅内压亦起一定作用。
（6）**治疗：大剂量**或硫喷妥钠可降低脑的代谢，减少氧耗及增加脑对缺氧的耐受力，降低颅内压。初次剂量为3～5mg/kg静脉滴注，给药期中应作血内药物浓度测定。有效血浓度为25～35mg/L。发现颅内压有回升时应即增补剂量，可按2～3mg/kg 计算。
（7）激素治疗：**5～10mg静脉或肌肉注射，日2～3次；氢化可的松100mg静脉注射，日1～2次；强地松5～10mg口服，日1～3次，有助于消除脑水肿，缓解颅内压增高。
（8）神经营养药物的应用这类药物有：三磷酸腺苷（ATP）、三磷酸胞苷（CTP）、细胞色素C、辅酶A、氯酯醒、胞二磷胆碱、多肽类脑蛋白水解物等。可按病情选用或合并应用。应用2周。
（9）防止并发症。包括早期使用抗生素防止肺炎和尿路感染。抗感染药物的应用需选择高效广谱抗感染药物，如头孢他啶，先锋必素等，有微生物培养药敏结果，根据药物敏感实验结果选择抗感染药物。护胃，预防消化道出血：使用下列一种：
西米替丁0．2g，静脉注射，每6～8小时1次。
雷尼替丁50mg，静脉注射，每日2次。
奥美拉唑40mg，经脉点滴，每日2次。

2. 手术治疗：
进行开颅清除血肿术或行血肿穿刺疗法，目的在于消除血肿，解除脑组织受压，有效地降低颅内压，改善脑血液循环以求挽救病人生命，并有助于神经功能的恢复。认为高血压脑出血手术治疗的适应证为:（1）出血部位：浅部出血要优先考虑手术，如皮层下、壳核及小脑出血。急性脑干出血手术很少成功。（2）出血量：脑叶出血≥30ml;基底节出血≥30ml;丘脑出血≥10ml;小脑出血≥10ml;脑室脑出血，引起阻塞性脑积水、铸型性脑室积血者;颅内出血量虽未达到手术指征的容量，但出现严重神经功能障碍者。（3）病情的演变：出血后病情进展迅猛，短时间内即陷入深昏迷，多不考虑手术。（4）意识障碍：神志清醒多不需要手术，发病后意识障碍轻微，其后缓慢加深，以及***时意识中度障碍者，应积极进行手术。（5）其他：年龄多不作为考虑手术的因素。禁忌证为:（1）脑干功能衰竭;（2）凝血机制障碍、有严重出血倾向者;（3）发病后血压过高，≥26.6/16kPa（200/120mmHg），眼底出血，病前患有心、肺、肾等重要器官严重疾患的。

脑出血后意识状况的分级
分级 意识状态 主要体征
1级 清醒或嗜睡 伴不同程度偏瘫及/或失语
2级 嗜睡或朦胧 伴不同程度偏瘫及/或失语
3级 浅昏迷 偏瘫、瞳孔等大
4级 昏迷 偏瘫、瞳孔等大或不等
5级 深昏迷 去脑强直或四肢软瘫，单或双侧瞳孔散大

（二）恢复期：治疗的主要目的为促进瘫痪肢体和语言障碍的功能恢复，改善脑功能，减少后遗症以及预防复发。
1．防止血压过高和情绪激动，避免再次出血。生活要规律，饮食要适度，大便不宜干结。
2．功能锻炼：轻度脑出血或重症者病情好转后，应及时进行瘫痪肢体的被动活动和**，每日2～3次，每次15分钟左右，活动量应由小到大，由卧床活动，逐步坐起、站立及扶持行走。对语言障碍，要练习发音及讲话。当肌力恢复到一定程度时，可进行生活功能及职业功能的练习，以逐步恢复生活能力及劳动能力。
3．药物治疗：可选用促进神经代谢药物，如脑复康、胞二磷胆碱、脑活素、r-氨酪酸、辅酶Q10、维生素B类、维生素E及扩张血管药物等，也可选用活血化瘀、益气通络，滋补肝肾、化痰开窍等中药方剂。
4．理疗、体疗及针灸等。

【疗效评定】

一、有效
生命体征稳定，临床症状和体征改善，CT检查高密度影消失，水肿带消失。
二、恶化
生命体征不稳定，临床症状和体征加重。

【常见并发症和合并症】
肺部感染、心脏损害、尿路感染、褥疮、肾功能不全及消化道出血等。15％、40％死于急性期，多在发病后数小时至数天内因脑疝死亡。在慢性期主要死因为心肌梗塞和呼吸道感染，长时间昏迷死亡率较高，无肢体肌力障碍者预后较好。

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昨天晚上刚刚遇到一例高血压脑出血患者
内囊前后肢，丘脑都出血了．
大约发病５小时后死亡．估计是有继续出血

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本研究致力于有效、稳定地降低血压，有效预防高血压患者靶器官的损伤及高血压危象的发生。
     为了消除药物的不应期和单药大剂量带来的副作用以及患者不能长期坚持吃药或者漏服药引起的靶器官损伤和突发性心脑血管疾病的发生,我们发明了此“长效降血压埋植棒”。这种新剂型采用皮下埋植给药途径，改变了常规口服用药的方法，减少其他药物对胃肠道的**和副作用；采取一次性治疗，不用天天吃药就可以24小时稳定血压，使血压长期稳定，有效的防止了突发性心脑疾病的发生，有效的预防了靶器官的损伤。治疗并预防心脑血管硬化，改善和修复心肌肥大。且具有高效性：几支小小的埋植剂就含有可稳定血压3年左右所需的剂量,其原理是：这个埋植棒的药物配方选择、是新一代国家药典的降压药原料。并且每天释放的剂量很小,根据药物的性质释放的剂量体现不出药物的副作用,由于不通过胃肠道消化吸收,没有消化酶的参与,药物不被破坏,所以提高了药物的利用率,增加了降压药的疗效,剂量小,效果明显。长效性稳定血压：由于24小时不断的释放,血压就一直维持正常范围.又由于皮下埋植以后,药物释放是一个单纯扩散过程,活动量大的时候释放的量就大点,晚上静止不动的时候,释放的就少点.所以对高血压特点的波动性也起到一定的补偿现象.一次性治疗，维持药效数年，具有当今任何降压药物无法比拟的优点；且本研究认为此方法有连续使用性：第一次使用数年后药物释放完毕后取出，再植入新的埋植棒，就可以继续维持药效，达到长期不用吃药。该埋植棒的药物配方选择、是新一代国家药典的降压药原料[因是国家专利（专利号：200520122496.6每支硅橡胶管内装入的总药量是125毫克，每天释放110微克，就可持续释放3年左右。并且每天释放的剂量很小,根据药物的性质释放的剂量体现不出药物的副作用,由于不通过胃肠道消化吸收,没有消化酶的参与,药物不被破坏,所以提高了药物的利用率,增加了降压药的疗效,剂量小,效果明显。长效稳定血压：由于24小时不断的释放,血压就一直维持正常范围.又由于皮下埋植以后,药物释放是一个单纯扩散过程,活动量大的时候释放的量就大点,晚上静止不动的时候,释放的就少点.所以对高血压特点的波动性也起到一定的补偿现象.一次性治疗，维持药效数年，具有当今任何降压药物无法比拟的优点；且本研究认为此方法有连续使用性：第一次使用数年后药物释放完毕后取出，再植入新的埋植棒，就可以继续维持下个周期的药效，达到长期不用吃药。        黑龙江省高血压病埋植技术培训中心 13351831988  郑海龙

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顶起

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不错,学习学习

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很好，值得好好学习的

踏****香

总结的很好