日本新的心肺复苏法

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新的心肺复苏法
　　　　　　———AHA指南2000
　　去年八月,AHA(美国心脏病协会)发表了心肺复
苏指南2000(G2000)·G2000是继1974年以来,经80
年、86年、92年每6年一次修改的最新版本。随之,日
本急救医疗财团设立了心肺复苏委员会(由日本医师
会、与急救相关的各学会、行政官厅等组成)讨论如何
在日本推行新指南。
一、心肺复苏的概念
美国的急救医疗旨在提高院外心脏骤停的治疗效
果,积极推行社区内“急救流程”。所谓急救流程是由
院前急救医疗体制的四个步骤组成。即:①紧急电话
通报;②由市民施行心肺复苏;③急救队的心脏除颤;
④高级生命支持。新指南认为最好是在电话通报之前
就迅速施行心脏除颤(使用自动体外除颤器)。其中的
高级生命支持治疗(advanced cardial life support, ACLS)
是医疗工作者进行急救处置的中心,最早应在急救车
中进行这项工作。院内发生心脏骤停时,应在进行初
期复苏(basic life support, BLS)的同时即进行后期复
苏。
进行心肺复苏仅有理论知识而无实践是不行的,
还需要快速反应的技巧。因此以美国为首的发达国家
在全国各地开设了AHA设计的以模拟实验法为主要
内容的ACLS课程。在进入美国医院工作之前,要求通
过ACLS课程考试。日本以青木重宪为代表的ACLS
研究会在各地对设立ACLS课程给予支持。
二、如果迂到心脏聚停
(一)初期**D
遇到心脏骤停的病人时,应进行心肺复苏的基本
步骤,即“初期**D”,相当于过去的初期复苏,包括保
持呼吸道通畅(airway)、进行有效的人工呼吸(breath-
ing)、心脏按压建立有效的人工循环(circulation)、心脏
除颤(defibrillation)。
A是在确认病人意识消失后应立即施行的措施,将
头后抑,托起下颌防止舌后坠引起的呼吸道梗阻。
B主要是口对口人工呼吸法,为了减少气体进入胃
内,一次要求呼吸量较过去减少,每1kg体重需要量为
10ml。推荐方法:每次500~800ml气体,为避免吸入
时压力过高,可用2秒时间缓缓吹入患者口中。
(1)心脏骤停确认方法的变更　最新进展为病人
无意识→保持呼吸道通畅→判断呼吸是否停止→若呼
吸停止→立即进行两次人工呼吸。通过病人对人工呼
吸的反应来判定是否心脏骤停。G2000中将最开始进
行的两次人工呼吸称为“初次复苏呼吸”。利用人工呼
吸向肺输送救命氧,患者此时对呼吸的反应,成为判定
患者是否存在心脏停搏的重要手段。患者若出现自主
呼吸、咳嗽、肢体活动则为心跳存在的表现,即有“循环
信号”。在欧美,突然失去意识而跌倒的40岁以上的
病例(特别为男性时),多为室颤患者,因此必须马上进
行心脏按压。当然若为医疗人员则需要触摸颈动脉搏
动来确认“循环信号”的有无。
(2)心脏按压和人工呼吸比例的变更　以往单人
复苏时,心脏按压和人工呼吸比为15∶2,双人复苏时为
5∶1,而G2000规定,无论单人或双人,都以15∶2的比例
施行,按压频率为100次/分,适用于成人和儿童(8岁
以上)。原则上,一般人和医疗工作者都应学习单人复
苏法。而未满8岁的儿童心脏按压与人工呼吸比为5∶
1,新生儿为3∶1(按压频率增快为120次/分)。
(3)仅行心脏按压的复苏法　施行口对口人工呼
吸很多人感到很费力,并且通过119电话不易口授人
工呼吸方法。而胸外按压不必担心感染,操作指导也
较容易。实行心脏按压时将有无人工呼吸两种情况进
行比较证明,只进行心脏按压也是有效的。
心脏按压即使是以100次/分频率进行,心脏排血
量也仅为平时自主跳动排血的1/3。只行心脏按压时
肺通气量少于平时,因通气量和血流量同时减少,通气
/血流比仍保持均衡,与完全不进行人工复苏有很大区
别。当有两名抢救者时,可有一名使患者头后仰,下颌
上抬保持呼吸道通畅,则可获较好的通气效果。
(二)后期**D
不仅限于急救车搬运过程中,院内突发气道阻塞、
心脏停止时都应进行所谓的“后期**D”即:A借助于
专门设备保持呼吸道通畅;B确保肺通气功能和吸氧;
C建立静脉通路、心电图监测、药物疗法;D鉴别诊断。
①确保气道通畅　观察胸廓是否有起伏,感觉口
鼻是否有气流,听到咕噜咕噜的呼吸音时应进行吸引。
当病人无意识、气道阻塞时或有反应但呼吸不通畅时
以及面罩通气仍感困难时,都应施行气管插管。
〔插管成功的检查法〕
　a　双侧胸廓对称起伏
·79·日本医学介绍2002年第23卷第2期
　b　管壁因呼出气体的湿度而呈现白雾状
　c　听诊肺区五个点,确定呼吸音(左右前胸部,
左右侧胸部,上腹部)
　d　压缩气囊时的阻力
　e　监测呼出气CO2(CO2检出器)(Ⅱa类,心脏
骤停Ⅱb类,关于分类,后述)
　f　食道检出器　将100ml容量的橡皮囊压扁与
插管接上,若膨胀则证明插管插入气道,若不膨胀则证
明插管误入食道(此为急救现场首推的有效方法)e同
前分类)
〔插管成功后处置〕
　a　100%氧气8升/分气囊通气
　b　管意外脱出和闭塞是气管插管重要并发症
　c　血气分析、胸部X线片(判断插管位置),若
习惯使用喉罩也可以使用Combi管。
②人工呼吸可用气囊-活瓣-面罩三联装置和气管
插管　心脏骤停时人工呼吸可使胸廓膨胀数cm,气囊-
面罩一次通气量至少应为6~7ml/kg,可以提高吸入氧
浓度。若为气管插管一次通气量为10~15ml/kg,呼吸
频率为10~12次/分,每次呼吸用时5~6秒,吸气相2
秒。心脏恢复跳动时,一次通气量10~15ml/kg,呼吸
频率为12~15次/分,每次呼吸用时4~5秒,宜处于轻
度过度通气状态。
血氧饱和度监测,当经皮氧饱和度降低90%以下
需增加通气量,延长吸气时间,以增加氧流量(或提高
吸入氧浓度)。重度阻塞性肺疾病、哮喘时呼气阻力
大,导致auto-PEEP,会引起心排血量减少和血压下降,
但可以延长呼气时间,降低呼吸次数,减轻副反应。
③凡心电图显示心脏停搏(室颤、心脏骤停、无脉
搏性电活动)都应施行心脏按压　触不到脉搏,随即出
现心脏停搏,这种情况心脏复苏的成功率不大。心脏
停搏为末期接近死亡时的表现。医疗人员一旦确认没
有循环信号,触不到脉搏应立即进行心脏按压。若心
电图监护显示室颤、无脉搏性电活动PEA(后述)还应
同时除颤。应如上所述以100次/分频率行心脏按压,
同时应静脉推注肾上腺素1mg(静脉通路存在时),或
2mg稀释成10ml经气管插管口注入。心脏按压持续
进行,每3~5分钟追加肾上腺素1mg,每3~5分钟静
注阿托品1mg(最大计量0·04mg/kg)。
三、心室颤动需除颤
(一)除颤的意义
与心脏正常收缩相比,室颤时心脏消耗能量较多。
在长时间室颤心脏能量枯竭之前,行心脏除颤十分重
要。如果有效,则因除颤休克使心肌完全“stun”而除
极,休克之后可产生超短时间的心脏骤停,心肌残存能
量能使其恢复自动节律性跳动,但除颤本身并不是使
心脏起跳“jump start”。故如室颤系初期状态,且心脏
仍有维持跳动的能量时,则以迅速除颤为最佳。
如确认为室颤或发现心脏停搏1~3分钟以内,可
用除颤器行三次除颤。如室颤超过3分钟,需先行1分
钟的心肺复苏再除颤。当有气道阻塞、呼吸抑制时应
优先处置呼吸道,确保气道通畅再行除颤。
除颤是室颤急救最根本的方法,因此旨在缩短确
认心脏停搏到除颤时间的AED(automated external de-
fibrillator:自动体外除颤器)便应运而生了。
(二)AED
现在国内使用的除颤器(半自动除颤器)为直流
电,需不断改变其电压。首次、第二次、第三次能量宜
为200J,300J,360J。与之不同的是AED为交流电,可
以多次使用能量固定在130~150J范围内。FDA认为
AED有效、简单、便宜、轻便。此外,操作简单,打开盖
(插上电源),将电极贴在胸前,自动分析心脏波形,若
判断为室颤,按下按钮即可(发出guidance的声音),仅
两个动作即可完成。
日本尚未批准使用,在欧美不仅医疗单位、急救
车,飞机、机场、公共场合都安装了AED。AHA为了使
市民取得AED的使用资格,开设了叫做“heartsave
AED”的资格考试课程。
四、PEA(无脉搏性电活动)
PEA(pulseless electrical activity)在旧的指南中被称
为电-收缩分离,心电图显示为心脏停搏。在急救现场,
PEA病人被发现便很快进入心脏停搏状态,所以PEA
发生率并不高。但是在治疗中常可遇到触不到脉搏,
但心电图显示电活动仍然存在,由于心脏以外的原因,
使心排血量减少为0,相当于大出血时的脉搏细速、血
压下降为0的阶段。在其他原因中,低氧血症时发生
率很高。行人工呼吸给氧、心脏按压、静脉推注肾上腺
素,立即全速输液500ml,以出血为原因时,经过以上的
处置,心跳有可能恢复。
抢救的关键在于迅速诊断PEA发生的原因并进行
治疗。因此前述的“后期**D”中的D(鉴别诊断)很
重要。PEA发生原因按频率排列主要由hypoxia(低氧
血症)、hypovolemia(低血容量)、obstructive 3Ps (pneu-
mothorax:气胸、pericardical tamponade:心包填塞、pul-
monary embolism:肺栓塞)和酸中毒、低体温、药物中毒。
五、重要血管损伤的对策
(1)ACS(急性冠状动脉综合征)　血管再灌注法在
飞速发展,但在欧美,ACS仍是心脏猝死的最主要原
·80·日本医学介绍2002年第23卷第2期
因。本治疗的目的在于预防心脏意外,如急性期室颤
的除颤、梗塞急性期的减轻心肌坏死。
早期的灌注疗法虽属1类治疗(表1),但此过程中
①发现症状到对患者的判断(初次应急对策)的延迟;
②搬送时的延迟;③院内诊断处置的延迟。以上三点
可阻碍早期再灌注的进行。而且从紧急入院(door),到
病史采集(data)、心电图诊断(decision),还有诊断后用
药(drug)也是延迟早期再灌注的原因。成为院内处置
中最重要的“4D”。
表1　推荐的分类法
Ⅰ类　　　　　确实有效的处置方法
Ⅱ类　Ⅱa　　安全、可以施行、有效的方法
　　　Ⅱb　　安全、可以施行、一定程度有效的方法
未确定的类别　从以往的标准看有发展前景的方法,但根
据不确切
Ⅲ类　　　　　有效但无根据并存在副损伤
　　①院外处置　社区急救系统中,急救车安装有心
电图机应属1类。为了行早期灌注,医院应缩短4D所
耗时间。医生出发、搬运时间达到60分钟、院外进行
溶栓法,都应属2类治疗。值得强调的是休克、肺淤
血、频脉、低血压的左心衰患者行经皮冠状动脉插管疗
法或向AC旁路手术设施搬送患者应属1类处置。
②再灌注疗法　75岁以下ST段上移的心肌梗死
患者的早期溶栓、血管成形术/支架等经皮冠脉治疗属
1类。组织纤溶酶原激活物(t-PA)的起效时间是决定
因素。所以以上处置直到t-PA静点应形成系统化。
(2)重视脑卒中的治疗
脑卒中的急救应重视搬运系统的作用。119急救
系统的责任重大,包括分析市民报告的情报,选定比较
合适的医疗机关。以往,脑卒中搬运过程中都以预防
呼吸、循环的并发症为中心,但G2000更强调中止脑损
伤的进展,以及改善预后的纤溶疗法。
对于院内进行的血管再灌注疗法,发病初期(发病
三小时以内)静注t-PA,多数Ⅰ类的评价并不高,G2000
推荐在院外急救中应教授市民、急救人员如何判断缺
血性脑卒中,选择能实施血栓溶栓疗法的设施来搬运,
市民或急救人员的判断对疾病的预后有着很大的影
响。医院的急救部门必须能立即开展抢救治疗,对适
应溶栓的患者,尽可能简化步骤,争取最佳时间。
六、儿童的复苏
因儿童生理解剖上的特征,复苏的方法也应有区
别。分为刚出生儿、新生儿(生后不满28天)、婴儿(不
满1岁)、幼儿(1岁以上未满8岁)四个阶段,此化分法
与日本方法不同。8岁以上儿童急救中的保持呼吸道
通畅、进行人工呼吸、胸外按压等与成年人相同,故主
要应学会1岁以上儿童的复苏方法。
(1)幼儿的急救流程与成人的区别　发生事故时,
急救流程以事故的预防、人工呼吸为首要的急救措施,
紧接为拨打119,这是由于幼儿要比成人更早出现呼吸
异常、心脏骤停。而且8岁以下儿童行AED是否有效
尚未被论证,故除颤不包括在这个急救流程中。
婴儿猝死综合征(SIDS)、外伤、溺水、中度哮喘、肺
炎等继发的呼吸衰竭、低氧血症的进展,常会出现心脏
骤停。如有微弱自主呼吸,简单面罩给氧(30%~50%
浓度)即可,再进行进一步积极抢救。
利用便携式气囊面罩确保呼吸通畅时,应抬起下
颌,头后仰行人工呼吸(Ⅱa类)。通气数新生儿40~60
次/分,儿童30~40次/分,边观察胸廓起伏边调整通
气量。用CO2检测器确认插管插入气管,属Ⅱa类。
小儿气管插管的手法较成人难,插管的固定也难,
并有插入单侧肺和从喉脱出的危险,因此选择插管尺
寸合适和熟练进行气管插管非常重要。
新生儿胸外按压3次配合1次人工呼吸,心脏按压
频率为120次/分;儿童按压与呼吸比例为5∶1,心脏按
压频率为100次/分。
(2)药物的应用　胸外按压未能使心脏复律时,可
给肾上腺素。但紧急情况下保持末梢通畅往往很难,
AHA推荐Ⅱa类的骨髓内径路,尽量使用骨髓穿刺的
特殊针,若现场没有时,也可用18G带翼状针替代,注
射部位首选胫骨前,也可选择股骨远端、髂前上棘注
射。
心脏骤停、缓脉性心律失常时可经静脉、经骨髓给
肾上腺素0·01mg/kg,经气管给药时剂量为0·1mg/kg
(Ⅱa类)。由于迷走神经兴奋所致的心动过缓,推荐应
用阿托品(Ⅰ类)。伴有循环障碍、低血压的心动过缓
使用阿托品剂量0·02mg/kg(Ⅱb类)。
七、药物治疗的变更
(1)胺碘酮　此为较受关注的药,在日本做为内服
用药已上市,而静脉注射用药尚未面市。治疗心律失
常的药物也可诱发心律失常,所以如果同时应用两种
以上抗心律失常药物很容易产生副作用。因此心动过
速性心律失常,致心功能低下时推荐应用胺碘酮。
(2)血管加压素　抗利尿激素大量应用于体内(40
单位),会使血管收缩及肠管蠕动亢进。心脏停搏时首
选肾上腺素。但血管加压素,亦可收缩血管,提高冠脉
灌注压,增加脑的氧供,又不增加心肌耗氧量,因此它
得到了比肾上腺素更高的评价。
(3)NaHCO3　以往心脏骤停多习惯大量快速注入
·81·日本医学介绍2002年第23卷第2期
21世纪的急救医疗
　　一、日本急救医疗的历史
日本的急救医疗体制是在战后伴随社会环境和疾
病构成的变化而发展起来的。从1948年开始在消防
法中就规定了:把伤病员运送给医疗机构的业务由消
防机关的急救队来完成。但是,真正的急救医疗体制
是从1964年创建《急救医疗体制机构的告示制度》开
始的。然而,以日本的社会变革和交通事故的增加为
前提,1967年开始筹建急救医疗中心,其后又接连不断
地***了假日、夜间诊疗所、《初期、二级、三级急救医
疗体制机构制度》和具体措施,急救医疗体制逐渐得到
充实。1989年设置了《急救医疗体制研讨会》,为了充
实入院前救护,期盼急救士制度的创立。1991年***
了急救士制度。关于急救医学,1973年创立了日本急
救医学会,使这门学科得到了发展。其后在大学里陆
续增设了急救医学教研室。1997年创立日本临床急救
医学会,成为医师、护士、救护队的共同发表意见的场
所。1999年设置了面向21世纪《关于医院前救护体制
现状的研讨会》。现在,日本的急救医疗体制担负着许
多研究课题。其中有适应多样化社会环境体制的配
备、根据医疗计划的急救医疗机构的配备、充实入院前
救护、充实大规模灾害时的对应出动和直升机运送、诊
疗科标榜的问题等。到目前为止,根据重复了的制度
的消防法的急救告示医疗机构和通过厚生省的国库补
助制度的急救医疗机构已被一元化。．告示医院ω的
称号被废止了,把24小时接受急救患者的设施称为．
急救医院、急救诊所ω,只在值班日接受患者的医院称
为．轮班制医院ω。现正把大城市和地方城市的地区
差、因专科医生不在和满床等造成对患者的被拒绝入
院、充实缺少假日、夜间的诊疗体制等作为今后的课
题。
二、北海道急救医疗的现状
北海道的面积相当于九州、四国和山阴地方那样
广阔(占全国土地面积的22%),人口约568万,札幌市
有人口182万,有向札幌市集中的倾向。到2000年4
月1日为止,医师人数为11990人,医院数为643所,急
救士为487人,急救士的本部数是全道72消防本部中
的68本部,救急车有292台,高规格的急救车131台,
急救队员4355人。北海道急救医疗的特殊性是:①都
市密集型和周边疏散型混杂在一起;②冬季降温、降
雪,气象条件恶劣;③担负着分散岛屿的广大区域的医
疗圈的困难性;④跨越两都府县,没有搬运时的各种行
政上的障碍;⑤接受来自撒哈林、卡穆恰奇卡的救急患
者等,特别是夜间和恶劣天气时困难很多。
最近,城市与地方、特别是偏远地方、分散岛屿的
急救医疗体制的地区差成了大问题(即医疗的公平
性)。偏远地方、分散岛屿的居民也同城市居民一样享
有接受救命医疗的权利。这些地区的重症患者以通过
直升飞机和定期班机空运为最适合。
三、札幌医科大学医学部急救集中治疗部的现状
目前,急救部、集中治疗部(ICU)的患者都急剧增
加。去年度急救部有829例、集中治疗部(ICU)318例,
均达过去最高水平。然而在急救部从去年9月开始,
这一年间有275人不能接受第三级急救治疗。其原因
是具备人工呼吸机的观察室已满满的,还存在护士不
足的体制问题。特别是对有**企图和精神病的患者
及复苏后脑后遗症的患者向后方搬运问题也是由来已
久的。在不完善的护理体制下,往往存在医疗事故的
隐患。一般病室有空闲而有人工呼吸机的观察室满床
时,却不能再接受重症的第三级急救患者。在出现
MRSA等感染性疾病必须开辟隔离室时,又因为男女
性别的关系不一定能圆满利用。幸运的是札幌急救
ICU部,在北海道和札幌医大的理解和协助下逐渐向
急救中心、并进一步向北海道的高级急救中心发展。
然而,仍存在包括护士在内的职员问题、增加能使用呼
吸机的ICU的床位、院内各科室间协调等诸多问题。
四、亟待建立急救连锁
如果急救患者在向医院运送之前,不进行适当的
处理,症状就会严重恶化或者失去救命的机会。即急
救患者的处理应该从进入医院之前就开始,称此为医
·82·日本医学介绍2002年第23卷第2期

x****0

调查休息休息