放射学领域新进展

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肾上腺肿瘤影像诊断新进展

[作者]：刘赓年
[单位]：北京大学附属第三医院放射科
[摘要]：本文主要目的为结合个人经验及文献介绍肾上腺肿瘤影像诊断的最新进展，以提高影像分析及诊断水平并了解影像诊断对本病诊断的作用及限度。多年来肾上腺肿瘤的影像诊断主要为确定肿瘤的位置及大小，在定性方面，尤其是良恶性肿瘤的鉴别诊断仍有困难。90年代以来，平扫及动态CT值的测定，MR化学位移反相位成像，对鉴别诊断向前推进一步；对各别病例仍有困难。本文仅就目前所能掌握的手段，对肾上腺肿瘤的诊断提出检查顺序及原则，以提高对本病的影像诊断水平。近年良、恶性肾上腺肿瘤的基因诊断取得一定进展，报导仍不多见，预计本世纪应有所突破。

[关键字]：肾上腺肿瘤 磁共振化学位移反时相成像 动态CT  

[课程全文 ]


肾上腺肿瘤比较复杂，可发生在皮质及髓质。由于原发部位不同，部分病人有内分泌异常，其临床表现多种多样。既往传统X线诊断对个别病例可发现肿瘤，但定性有困难。CT、MRI问世以来，发现率增高，有的可以定性。由于肾上腺腺瘤组织细胞胞浆内富于类脂质（lipid），近年平扫CT值的测定对本病的诊断价值取得成效，对鉴别腺瘤及非腺瘤获得进展。对CT定性诊断有困难的病例用MR化学位移反相位成像进行诊断也逐步使用。因意外发现的肾上腺肿瘤，所谓肾上腺意外瘤（adrenal incidentaloma）的定性诊断是很重要的。如为较小的无功能腺瘤可采用临床观察不必进行手术，因冒手术危险勉强手术，有时会得不偿失。如能确诊为肾上腺转移瘤，可避免对其原发肿瘤进行不必要的手术。对较大的肿瘤，如系肾上腺恶性肿瘤或肾上腺嗜铬细胞瘤则应及时进行手术治疗。CT、MR在我国已逐步普及，及时提高、推广肾上腺肿瘤诊断水平很是必要。

一、肾上腺腺瘤的影像诊断：

1. CT平扫像上如发现单侧肾上腺肿大，圆或椭圆形，边缘锐利、清晰，密度均匀，直径大小约2-3cm；如系体检偶然发现，临床无症状，应考虑以下可能：

1).无功能肾上腺皮质腺瘤（nonfunctional adrenal cortical adenoma）。在尸检肾上腺良性腺瘤的发病率为3%。近年随CT、MR的广范应用，可达9%。腺瘤发现时多较小，在CT像上可清晰显示。除了上述征象分析之外，CT值的测定为近年对本病常用诊断方法。据Szolar报告平扫CT值如以11±15HU为诊断阈值，诊断敏感率为55%，特异率为100%。如以18为阈值其诊断敏感率为82%，特异率为95%。非腺瘤的CT诊断阈值多在37±12HU，两者之间有明显差异。腺瘤诊断一般可不用增强方法。最近又有人报告用CT动态延迟扫描方法，可鉴别个别困难病例。方法是在注射对比剂后30s、60s、3min、10min及30分min进行延迟扫描。结果：良性腺瘤在对比剂注入的早期（30s）为35±19HU，转移瘤CT值平均高于67±20HU。60及90sCT值均大于腺瘤；最明显差异在延迟3min以后，腺瘤CT值低于30HU而恶性肿瘤CT值在60HU以上。诊断腺瘤的敏感率为92%，特异性为95%。必须指出，不同CT机，不同扫描条件平均CT值不同（稍有差异），必须结合个人所使用的CT机，固定条件进行测定。不同条件之间可能有些差异。

2).功能性皮质腺瘤（functional adrenal cortical adenoma）从CT征象分析与无功能性相同。结合临床多产生肾上腺功能亢进症状。其中常见者为醛固酮增多症（Conn综合征）。临床症状主要为高血压及肌无力。尿钾升高（＞40mmol/24小时），血钾下降（＜3.5mmol/L），瘤体一般较小，很少大于3cm。

库欣综合征腺瘤分泌过多皮质醇，临床症状为肥胖、多毛、肢体出现紫色纹理，女性月经紊乱。一般血液皮质醇必须连续测定三个血样均升高方能肯定诊断。CT的作用不仅协助确诊肿瘤位置、大小及病理性质，并可鉴别良性腺瘤或皮癌。

2. MR应用以来，对肾上腺肿瘤鉴别诊断起到特殊作用。MRT1像可迅速对肾上腺肿瘤进行定位。SE的T2WI也可较好的显示瘤体。但肿瘤信号基本与正常肾上腺相同。MR三维成像还可被利用对肿瘤的准确定位。MR血管成像可观察肿瘤周围血管被侵情况。MR化学位移成像是近年应用的鉴别腺瘤与非腺瘤的重要方法。因为在中、高磁场情况下，水质运动比类脂质块。在常规MR扫描像上，常可见水与脂肪界面的化学位移伪影。用肿瘤最大层面进行单层化学位移同相位（或称正相位）和反相位成像可对腺瘤与非腺瘤进行鉴别诊断。方法是TR：100ms，同相位成像TE：4.2ms，反相位成像TE：2.5ms，翻转角90，层厚10mm，FOV35cm×35cm，反相位时，信号强度互相干扰而肿瘤信号下降，成为黑色。此法已被国内、外用做鉴别腺瘤与非腺瘤的手段。

二，肾上腺非腺瘤的影像诊断

1. 转移瘤：非腺瘤中比较常见的肿瘤，占肾上腺肿瘤第四位。CT所见，转移瘤在早期瘤体较小时与腺瘤相似，多为圆或椭圆形，密度均匀致密阴影。CT平扫CT值在30HU以上，可与腺瘤相鉴别。个别病例可用上述CT延迟扫描方法或MR化学位移反时相成像进行鉴别。转移瘤生长较大时(直径＞5cm)，外形变得不规整，密度不均匀，具有恶性肿瘤征象，如同时有原发恶性肿瘤(肺癌或乳癌等)，不难诊断。

2. 嗜铬细胞瘤(pheochromocytoma)：本病发病时，肿瘤较大，直径3-10cm，密度均匀，外形清晰。由于血液{MOD}丰富，平扫CT值在35-45HU之间。注射对比剂后30sCT值升到50－60HU之间。60秒可达100HU。延迟扫描30分钟后仍在60－70HU，明显高于腺瘤。本病发生部位有10%病人为双侧同时发生。约有10%病人发生在肾上腺以外部位(如后腹膜腔，纵隔等处)。少部分病者可发生恶性变，出现恶性肿瘤指征。大部分病人出现典型临床症状(如阵发高血压，心悸等)及血、尿儿茶酚胺升高已明确诊断，病人送到放射科多要求明确肿瘤部位、排除是否有肾外病灶及恶性变，做手术前准备。个别病例为了与腺瘤相鉴别可用MR化学位移反相位成像方法进行鉴别。嗜铬细胞瘤在MR化学位移反相位成像不出现信号下降。

3.脂瘤(myelolipoma)：本病为较少见良性肿瘤，含有成熟的脂肪细胞及造血组织。临床多无症状，常为意外发现。生长过大时可有出血或产生疼痛。本病病理脂肪组织有利于CT或MR检查。CT所见为较大、外形不整肿瘤，密度不均匀，可见多处低密度区，CT值呈负数。MR压脂T1加权像可见低信号病灶，对本病有特异性诊断意义。

4. 节细胞神经瘤(ganglinoneuroma)：为起源于交感神经节，较少见的良性肿瘤。多见于腹膜后、后纵隔、腰椎骶椎旁。肾上腺也是好发部位。因胚胎第7周时，神经脊细胞进入胎儿肾上腺皮质，分化成髓质的嗜铬细胞，极少数分化成交感神经节细胞。本病发展缓慢，常无临床症状，多在体检时发现。CT像为圆或椭圆形，边界清晰，密度均匀致密阴影。CT值有时也不高，平均27HU。由于本病少见，易误诊为腺瘤。MR化学位移反相位成像可能为本病鉴别方法，文献尚少见报道。

5. 其他肿瘤：有血管瘤、囊肿等。均较少见。前者直径多＞10cm。具有典型血管瘤的影像学所见，不难诊断。

肾上腺囊肿组织学分为4类：1)内皮细胞性，2)假性囊肿，3)寄生虫性，4)上皮细胞性。其中内皮细胞性最为常见。假性囊肿多为肾上腺内出血后遗留囊腔，囊壁无上皮细胞。寄生虫性多为包虫病引起。上皮性则很少见。CT检查易于诊断囊肿性病变；MR则可诊断假性囊肿内血液或软组织。在处理上为了除外恶性肿瘤(可有囊性变)应进行外科手术切除。

三.肾上腺恶性肿瘤影像诊断

1.肾上腺皮质癌（adrenal cortical carcinoma）：较少见，发病年龄40－70岁。可在影像检查中意外发现，但多数病人可有腹痛症状。有40%病人有库欣综合征。CT所见为：1）肿瘤直径较大，一般大于5cm，外形不整。中心可见坏死区，呈放射状，2）可见CT值较高的出血灶。3）约30%病人可见钙化灶。同时可见腔静脉内有瘤栓形成及肿大淋巴结。CT还可观察肝及肾脏转移灶，更有利对本病的诊断。

MR扫描在T1及T2加权像均可见不均匀高信号影像，为出血及坏死的表现。注射Gd-DTPA可见结节性增强，中心呈低信号。MR血管造影可观查周围血管受侵情况。一般皮质癌细胞胞浆不包含有足够的类脂质，也无脂肪组织。个别病例可出现小脂肪灶或在化学位移反相位像上有信号下降，但从整体影像表现仍以恶性肿瘤为主，不影响诊断。

最近Fogt报告用基因方法鉴别37例良恶性肾上腺肿瘤，其中18例皮质癌，10例腺癌，9例增生。18例皮质癌61%有基因改变，10例腺瘤9例增生均无基因改变。本病基因研究报道尚少，为具有前途的方法。

2.关于腺瘤恶性变：据文献记载腺瘤生长超过4-5cm有恶性变可能。此时腺瘤体内出现出血及坏死灶，但整体影像仍以腺瘤的表现为主。个别鉴别困难病例不能除外恶性变，在临床处理如病人情况允许仍应进行外科切除。

总之，肾上腺肿瘤影像诊断比较复杂，CT及MR应用以来，对定性诊断有一定进展。个别病例仍有限度，希望本世纪能有所突破。目前仍采用充分、合理应用现有影像技术，认真分析影像征像，密切结合临床症状及检验指标进行全面、综合分析，大部病人可得到切合实际诊断及合理的治疗。

最后，关于肾上腺肿瘤的影像诊断程序及原则建议如下：

1). 如US或CT证实肾上腺为均匀、光滑肿物，血液生化指标有改变的功能性肿瘤，可行外科手术治疗。
2). 如CT证实肾上腺肿瘤，CT值近于0，则肯定为腺瘤，不必进行其他检查。
3). 如CT值介于边缘，推荐MR化学位移成像检查，如肿物＜4cm，化学位移反时相信号下降，则可诊为腺瘤。　
如＞4cm，有中心坏死、出血、囊变则建议外科切除。因此时CT值测定检查结果不可靠；也不必行活检，因活检技术有一定难度，会给病人带来一定痛苦。
4). 当肿瘤＜4cm，CT值测定及MR化学位移法均不能定性，如为无功能性，无原发恶性肿瘤，可用US或MR随诊。
5). 如病人有肾上腺外恶性肿瘤，肾上腺肿瘤用MR化学位移反时相成像有明显信号下降，可诊为腺瘤，不用进行活检。因转移瘤很少见到瘤细胞内含有类脂质。
6). 有时腺瘤含lipid量少，不能确诊，而确诊病人是否为转移瘤如对原发恶性肿瘤的治疗很重要时，为了排除转移瘤的可能性则应进行活检，以便及时确诊，恰当处理病人。



心血管磁共振的新领域

[作者]：张兆琪
[单位]：北京安贞医院放射科
[摘要]：磁共振成像（MRA）具有心血管检查的许多优势，对冠心病的诊断又拓展了新的领域。由于无创，MRI适于做药物、手术及介入治疗后的随访研究。心肌活性技术的出现使心肌梗塞的发现快速而准确，甚至可以检查出不影响室壁运动的（非透壁性）梗塞（引起室壁运动异常的梗塞可经心动超声检出），心肌灌注成像国内外多组病例研究证明该方法诊断心肌缺血，具有很高的价值。MRI判断心功能技术已经成熟。随着冠状动脉MRI成像的进一步开发，磁共振将为临床提供冠心病综合诊断的最有成效的方法。

[关键字]：磁共振 心肌活性 冠状动脉成像 心肌灌注  

[课程全文 ]


目前，冠心病已成为危害人民健康的第一***，流行病学研究显示，仅北京地区急性冠心病事件发病率每年以3%的增长率递增，死亡率高达64%。对冠心病的诊断和治疗，特别是早期诊断及治疗效果的观察，显得尤为重要。

对于冠心病检查，心血管造影及PET检测技术已成为冠状动脉形态学改变和***心肌缺血监测的金标准，但是心血管造影属于有创伤性检查，PET价格昂贵，不适合临床大范围应用。近来心血管MRI已从研究领域进入临床应用。MRI对冠心病诊断和治疗效果的评价日益成为心血管影像研究的热点之一。

首都医科大学附属北京安贞医院在国内最先引进西门子公司Sonata磁共振成像系统。该系统的关键是具备较以往快得多的成像技术。配备具有强有力硬件的设计巧妙的扫描机能够对快速运动的心脏进行多种方位的成像。具有短TR及短TE的超速成像是高质量图像的关键。这些新技术将进一步拓展在MRI诊断心血管疾病的临床应用。

一、 心脏MRI的主要优点：

1．RI具有良好的组织对比。能够清楚地评价心脏肿瘤、脂肪浸润、组织变性，显示囊肿及积液。

2．MRI具有在任意方向不受任何限制地进行容积资料采集的能力。三维图像可以在重建后资料进一步处理之前迅速获得。

3．无放射性，并不需含碘对比剂的应用。

4．MRI对血流具有特殊敏感性，能够评价流速、流量，甚至血流方向。

5．MRI能够准确无误地显示解剖、形态、功能、血流灌注及心肌活性。

鉴于上述MRI具有的多方面功能，可做为对心脏综合评价的一种选择方法。（包括解剖形态、血流灌注、心肌活性及心脏功能等），而且可做心脏手术或介入治疗效果的无创作性的随访研究。

二、 心脏MRI的临床应用

由于目前磁共振使用新硬件系统，显著地提高成像速度，3D扫描采集时间已降低至20s甚至更少。这样可以一次屏气完成三维成像，可以完全排除呼吸运动伪影；实时成像是目前心脏MRI一种新的特性，当今技术可用于心脏综合检查，包括心脏形态成像（用于先天性心脏病及心脏肿瘤病人），心肌缺血及心肌梗塞的成像。室壁运动不良的成像。最近MRI采用心肌活性技术检查出不典型胸痛病人的心肌梗塞（本文随后将有更详细的讨论）。

根据欧洲心脏协会关于磁共振在心血管疾病临床应用上的工作报告所述，MRI是大血管疾病的首选影像诊断的方法（如：主动脉夹层动脉瘤、运动瘤及主动脉缩窄等）。容积成像可进行三维重建以显示血管。多平面重建可显示血管结构的空间走行，MRI容易显示夹层动脉瘤的真、假腔及破口位置。

MRI在评价渗出壁间血肿及心包疾患也是一种好方法。电影序列可采集心脏循环的动态影像，获得形态及功能的详细资料。这项技术还可用于评价瓣膜功能，如狭窄或关闭不全，观察复杂畸形及与血流有关的疾病如：博塔洛管（动脉导管）或悬浮的血栓。

MRI能准确地评价心室功能。心室壁的每一个部分都有高的时间及空间分辨率。使用新技术尤其是TrueFisp成像心肌轮廓清晰，可获得更准确的心功能。另外，射血分数，每搏排血量及心脏输出量的定量与超声心动比较无操作依赖性。心脏多层短轴成像排除超声测量的几何学假设。多项研究已经显示MRI不依靠任何几何学假设就能获得心肌及心脏容量定量分析的准确性和可重复性。

心脏容量的定量分析常需要几次屏气。快速实时成像可一次屏气扫描整个心脏，无需屏气也可获得图像，实时成像并可在自由呼吸下进行。

三维磁共振冠状动脉血管造影

由于冠状动脉管径较细，走行迂曲，邻近部位有较多脂肪组织，冠状动脉的位置受心跳和呼吸的影响，所以得到磁共振冠状动脉血管成像相当困难，近年来随着各种新技术的开发和应用，冠脉MRA图像质量已有显著提高，据文献报告MRA发现冠状动脉狭窄＞50%的敏感性在36-90%之间。目前，冠状动脉MRI成像有两大类方法。第一类是校正呼吸运动的方法如使用***回波（nauigator echoes）。这种方法在正常志愿者中已获得相当好的结果。这种技术耗时长不适合于所有病人。需要有一种可以替代的快速扫描方法。超快速三维成像（使用短TR和短TE）可在一次屏气内完成扫描，比***回波技术快10倍以上。初步结果显示这种方法很有前途。

心肌活性

MRI心肌活性技术是鉴别心肌梗塞部位及范围的快速而确切的方法。当心肌活性的结果显示可预测血运重建术后的临床效果时，这种技术已经引起了很大的兴趣。这种技术有良好的空间分辨率，查出小范围心肌梗塞区轮廓。国外MRI心肌活性的检查已超过500例病人（均为the North-western Univenity Hospital, Chiago.和The Cleveland Clinic, Ohio，这两座美国医院所做）北京安贞医院放射科磁共振室已完成200例心肌缺血和/或梗塞的心肌活性检查，初步结果显示这项技术具有很大的临床应用价值。使用方法的简便使之成为快速检出心肌梗塞的基本方法。

心肌灌注成像

文献中报告快速MRI心肌灌注成像显示心肌缺血与ECT有很高的相关性，目前，我院已做100多例以上快速MRI多层首过（First pass）心肌灌注成例，临床应用的结果显示该方法诊断心肌缺血、评价冠状动脉狭窄很有前途。

动态三维MRI血管造影

运用超短重复时间（TR＜2Sms)可在1秒内进行三维容积的系列采集，可获得瞬间的三维容积信息。尽管采集时间短，但亦可很好的显示肺血管。这项技术可用于肺及颈部MRI血管造影。目前已在临床使用诊断肺栓塞、颈动脉狭窄 。

参 考 文 献
1. D.Chien,N et al. Electromedica 68-cardio 2000
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3. Rogers W J et al. Circulation. 1999;99(6): 744-750
4. Croisille P et al. Circulation. 1999; 99(2): 284-291
5. Ramani K et al. Circulation. 1998;98(24): 2687-2694
6. Wu Kc et al. Circulation. 1998; 97(8): 765-772
7. Van Rossum, A.C et al. Am J Cardiol 1998:18;628-633
8. Wielopolshi,P.A.etal. Rodiology 1998:209;209-19
9. Lim,T.H. et al. J Magn Roson Iwaging 1997;7(6):996-1001
10. Wilke.N et al. Radiology; 1997:204, 273-384
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12. Li .D. et al. Radiology 1996;201:857-863
13. Simonetti.O. Petal. Radiology, 1996;199.49-57
14. Pennell, D.J. et al. Heart 1996; 75:127-33
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19. Pennel. D. J. et al. AM J Cardiol 1992; 70:34-40.

类风湿性关节炎和强直性脊柱炎影像学诊断和鉴别诊断新进展

[作者]：余 卫
[单位]：北京协和医院放射科
[摘要]：本文简述类风湿性关节炎和强直性脊柱炎各种影像学常见表现、影像诊断及与其相关疾病的鉴别诊断要点。

[关键字]：类风湿 关节炎  

[课程全文 ]


一、类风湿性关节炎(rheumatoid Arthritis，简称RA)为全身性结缔组织疾病。

发病年龄: 中老年。

性别差异: 女性多见。

病理改变：滑膜最先受累，特征是关节内滑膜炎－血管翳(pannus)。血管翳实际上是在增厚的滑膜表面上所形成的含增生血管和炎性细胞的肉芽组织。血管翳即可从关节周围滑膜的反折处向软骨表面蔓延并侵蚀关节软骨及其下面的骨板，也可在滑膜反折处－即关节边缘无软骨覆盖的"裸区"直接侵蚀骨板。由于在关节两端关节软骨和其下骨板破坏、关节渗液中的纤维蛋白沉积和关节内肉芽组织不断机化等因素作用下，最终可造成关节强直，但本病以纤维性强直为主。

发病部位：全身诸骨关节，但多累及滑膜关节，其中以双手腕、足跗等末梢关节受累最为常见，且病变多为对称性的，故临床Ｘ线检查应首选常规双手像(包括腕)或双手像加双足像。虽病变累及是双侧对称性的，但活动多的一侧(如右利手或左利手)的病变常较对侧严重，女性关节病变对称性受累也较男性多见，且男性不对称性的病变常较严重，这可能与男性关节活动强度大有关。本病初期也可表现为单关节和少关节受累，其发病率约占5-20％(11,12)，其中最常见的是腕关节和膝关节， 其他四肢大关节也可受累，如患者以某一大关节受累为主诉行Ｘ线检查时，若发现其大关节Ｘ线所见似本病基本Ｘ线表现时，应及时询问病史、加照双手和(或)双足像，这有助于本病的临床诊断。本病也可累及纤维性关节，如椎间盘、耻骨联合、胸骨关节及肌腱韧带附着处，但其出现率和受累程度均其它血清阴性脊椎关节病轻。

Ｘ线表现：基本Ｘ线征象早期为关节周围软组织肿胀、局限性骨质疏松、关节间隙狭窄和骨质侵蚀，其中以关节边缘骨质侵蚀最具有特异性；晚期为：关节脱位、畸形和强直。

其他影像学检查

⑴放大摄影：微焦点(0.3mm以下)细颗粒胶片有助于发现手、足、跟骨等小关节的细微改变，特别可显示早期小的骨质侵蚀、关节囊肿胀和骨皮质内吸收等改变。

⑵关节造影：诊断作用有限，目前已很少应用。

⑶CT：一般不选用此项检查，但对X线平片难以显示病变者早期骨质侵蚀、关节结构复杂及关节畸形明显者可选用CT检查。国内余卫等最近报道：对手腕Ｘ线片阴性者，行腕关节CT检查有助于早期发现Ｘ线片所不能显示的骨侵蚀病变。冠状面薄层扫描可见骨性关节面凹凸不平、中断和(或)关节面下骨侵蚀等改变。国外报道：因寰枢关节受累相对多见，故行CT检查有助于显示此处齿状突骨侵蚀、脊髓受压，关节脱位及错位改变。

⑷磁共振成像(MRI)：虽扫描序列及层面的选择还存有争议，但初步研究结果表明MRI对显示关节渗出的敏感性及以此判断疗效方面优于其他影像学方法，不仅可显示上述Ｘ线、CT所能显示的病变，而且MRI 还可显示关节内透明软骨、肌腱、韧带、滑液囊肿和脊髓受累等X线和CT所不能显示的病变。Genant研究表明血管翳病变在T1和T2加权像上均为低至中等强度的信号。注射Gd-DTPA后T1 像关节积液仍为低信号，而滑膜炎性组织则为高信号。若延迟扫描，对比剂可通过血管翳渗入到关节内使关节液在T1像上也出现高信号，此时应综合分析。

附：美国风湿协会根据Ｘ线所见将病情分为4期：
Ⅰ期：正常或关节面下骨质疏松。
Ⅱ期：关节面下骨质疏松，偶有关节面男性破坏或骨质侵蚀破坏。
Ⅲ期：明显关节面破坏或骨质侵蚀破坏，关节间隙狭窄，根据半脱位畸形等改变。
Ⅳ期：除Ⅱ、Ⅲ期病变外，并有纤维性或骨性强直。

值得指出：随影像学发展，CT、MRI 已用于类风湿关节炎患者的临床检查，且能显示常规Ｘ线片所不能显示的骨质侵蚀改变及关节积液等，从这方面来说，CT和MR影像比Ｘ线所见更接近实际的病理改变，故上述Ｘ线分期仍存在一定限度。

鉴别诊断：

Ｘ线表现如为典型的好发部位，对称性受累并具备前述基本Ｘ线征象时诊断并不困难。但当受累部位不典型或不对称以及临床和Ｘ线表现均不特异时， 则需与其他疾病相鉴别， 如血清阴性脊椎骨关节病（seronegative spondyloarthropathy）、退行性骨关节病、痛风和化脓性关节炎等。

⑴血清阴性脊椎骨关节病：此类疾患主要是指强直性脊柱炎、Reiter综合征、银屑病。类风湿性关节炎与这三种疾病Ｘ线表现不同之处为从Ｘ线基本征象来分析：RA关节周围的骨质疏松较明显，而血清阴性脊椎骨关节病的关节周围骨质增生、韧带骨化及骨性关节面硬化较明显，若有骨侵蚀或囊性病变时，病变也相对较浅或较小，不如RA所致的侵蚀或囊变明显；RA的关节半脱位和纤维性强直较常见，而血清阴性骨关节病的骨性强直较常见；从病变累及的部位分析：RA主要以手、腕、足等小关节对称性受累为主，而强直性脊柱炎、Reiter综合征和银屑病则以脊椎的胸腰段和双骶髂关节受累为主，虽银屑病也可累及双手足，不同RA的是银屑病多为双手足远端指（趾）间关节不对称受累，而不是对称性近端指（趾）间关节和掌指或跖趾关节受累。银屑病的手部Ｘ线表现为远端指（趾）间关节面破坏、硬化，末节指骨基底部增生呈"铅笔帽"或"跳棋样"改变。RA有时也可累及双骶髂关节，但病变程度较轻，且为非对称性的。若患者中枢骨颈段受累，特别是寰齿关节受累时，应首先考虑为RA。 若患者胸腰段脊柱受累则首先应考虑为血清阴性脊椎骨关节类疾患，强直性脊柱炎的椎体间的韧带骨化(Syndesmophyte）多起止于两个椎体终板，且为对称性的，而银屑病和Reiter综合征的椎体间韧带骨化，多起止于两个椎体中部，且为非对称性的，Reiter综合征主要是下肢非对称性骨关节炎，可伴有或不伴有骶髂关节和脊柱的改变。值得指出的是同一患者可同时存在类风湿关节炎和强直性脊柱炎，虽不常见，但如患者同时存在这两种病的Ｘ线表现时，应考虑两种病同时存在的可能性。

⑵退行性骨关节病：本病和退行性骨关节病均可累及患者的手腕、膝关节和髋关节，两者都可见到双手指间关节间隙狭窄，但前者主要累及近端指间关节和掌指关节，并以骨侵蚀病变为主，而后者主要累及双手的远端指间关节，且末节指骨基底部边缘可见到不同程度的骨质增生。两者腕关节病变不同之处是前者表现为全腕关节间隙均匀一致的狭窄和多发性骨侵蚀，而后者主要累及第一掌腕关节和（或）舟骨与小多角骨构成的关节，表现为局部的关节间隙狭窄、关节面硬化及周围骨质增生。膝关节病变不同之处在于前者内、外侧关节间隙一致性狭窄，伴有不同程度的骨质侵蚀和明显的骨质疏松，骨质增生并不明显。而后者关节间隙狭窄不一致，内侧关节间隙狭窄比外侧明显，且多伴有髌骨、胫骨髁间隆突和关节周围的骨质增生。髋关节病变不同之处主要表现为前者关节间隙一致性狭窄，而后者关节间隙狭窄主要集中在关节的持重面处，且股骨头常向外上方移位，前者多见骨质侵蚀，而后者多见骨质增生和囊性改变。值得指出：仅凭双髋或双膝关节Ｘ线表现诊断RA时应慎重，因膝关节或髋关节等大关节病变几乎都发生在手足关节受累之后。故如根据髋或膝关节Ｘ线表现怀疑RA时应及时进一步行双手和（或）足Ｘ线检查。

⑶痛风：本病和痛风均可累及双手足小关节，产生类似的骨质缺损改变，但痛风多见于男性，主要累及足特别是第一跖趾关节，虽也可累及双手，但以远端指间关节相对多见，且病变常为非对称性。痛风的软组织肿胀常常是偏心性的，有时其内可见有痛风石；骨侵蚀所致的缺损相对较大，呈穿凿状，其周围还可见到明显的骨质硬化边，而相对来说其关节间隙狭窄和骨质疏松都不明显，这些表现均与RA不同。如鉴别仍有困难，应参考临床表现和实验室检查作出相应的Ｘ线诊断。

⑷红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，简称SLE ）和硬皮病：SLE和硬皮病与RA均可见明显的骨质疏松或关节畸形，但典型的SLE关节的畸形改变是可逆性的，侵蚀性改变和关节间隙狭窄很少见，而RA的畸形均可见关节侵蚀和关节间隙狭窄改变。硬皮病则多累及远端指间关节、第一掌腕关节和下尺桡关节，通常在指骨远端可见其簇部骨质吸收及关节囊和软组织钙化等征象。

诊断要点：

常规摄双手（包括腕）正位像：近端指间关节和掌指关节软组织肿胀、关节间隙狭窄、局限性骨质疏松，特别是掌指关节和腕关节的骨质侵蚀破坏是本病Ｘ线早期诊断的主要征象。如早期常规双手（腕）正位像不能确诊时，可加摄双足正位片进一步观察上述Ｘ线基本征象。另外，早期Ｘ线检查仍不能发现特异性骨质侵蚀性病变或临床需要观察关节内渗出等变化时，可分别选用CT或MRI进一步检查。本病晚期Ｘ线表现主要为关节间隙消失，关节纤维性强直或骨性强直，以及关节畸形。

二、强直性脊柱炎

强直性脊柱炎和类风湿性关节炎是两种性质不同的骨关节病,
强直性脊柱炎属血清阴性脊柱骨关节病(seronegative spondyloarthropathies)范畴。

发病部位:

好发于骶髂关节，脊柱以腰段多见，也可发生于其他周围关节。北京协和医院分析201例强直性脊柱炎资料，其发病部位如下：骶髂关节能100%受侵犯，腰椎65.2%，胸、颈椎6.9%，髋关节19.9%，耻骨联合17.4%，坐骨11.9%，而膝关节、肩关节、胸骨及跟骨发病率较低，不足1%。

发病年龄: 青壮年多见。

性别差异: 男性多见。

病理改变: 滑膜的炎性改变与类风湿性关节炎相似，但是非特异性的、且程度较轻，渗出也较少，严重的血管翳并不常见，而纤维组织增生和随后的软骨化生均较明显。另外，韧带附着处的细胞炎性浸润、骨质侵蚀和反应性的骨质增生也是强直性脊柱炎和其他血清阴性脊柱骨关节病的一个特点。

X线表现: X线征象较临床症状出现晚，一般认为在发病后数月乃至数年后始有阳性X线征象。韧带骨化最早也需在发病3年之后。X线基本病变主要有: 关节间隙狭窄、骨质侵蚀、骨质硬化和关节强直。不同部位其X表现有其各自特点, 下面按不同部位叙述。

(1)骶髂关节

早期X线表现为关节面模糊不清，骨质轻度脱钙，关节间隙可有狭窄或略增宽。病变一般在骶髂关节的下面2/3处，软骨下局限性或弥漫性毛糙，有时可见小囊变。

病变进展可侵犯整个关节,关节面侵蚀破坏，囊变，呈毛刷状或锯齿状。软骨下硬化的界限模糊不清，并不断扩大。关节间隙多为宽窄不均，也有狭窄或相对增宽。并可有部分强直。晚期受累关节间隙消失，有模糊条状骨小梁交错通过关节，而产生骨性强直。

(2)脊柱改变

一般认为脊柱病变常由脊柱下部开始，并有较快的进展，最终累及全部脊柱，即所谓上行性病变。少数行由颈椎或胸椎开始，然后向下累及脊柱其余部分，即下行性病变。还有的病变开始于骶髂关节和颈椎，而胸、腰椎却正常，亦即跳跃性病变。在北京协和医院报告的201例资料中，脊柱改变常常开始于胸腰段，随着病变的发展，逐渐向上、下扩展，最终成为弥漫性改变，并与骶髂关节炎程度正相关。

1)骨突关节炎：除累及上、下关节突外，也累及胸肋关节、胁横关节等。表现为关节模糊、关节面侵蚀、毛糙及软骨下硬化。关节间隙正常或稍变窄，也有略加宽者。随病变进展，关节间隙明显狭窄，部分消失或部分强直，最后完全强直。

2)椎体炎：椎体上、下角局限性小范围骨皮质侵蚀是椎体炎早期X线表现。骨皮质破坏区可局限于椎体前角，也可广泛，并且常有程度不同的骨质硬化。随着病变进展，椎体前缘凹面消失，最后出现所谓方形椎，是晚期征象。

3)韧带骨化：常是起于胸、腰段, 表现为局部椎体上、下角呈鸟嘴状突起。常是一个或数个椎体受累。随着病变发展，逐渐向上、下扩展，范围增大，最终于晚期则呈弥漫性竹节状。

(3)周围关节

1)髋关节：髋关节改变可归纳为下面几种表现：关节面骨质侵蚀、软骨下小囊变、骨皮质中断，关节间隙狭窄较匀称，部分可强直，偶有股骨头脱位。

2)耻骨联合：由于肉芽组织的浸润，早期关节间隙略增宽，关节面呈弱毛状侵蚀，严重出现骨质缺损和囊变，周围硬化，但极少强直。

3）骨炎：常见于坐骨和跟骨。X线表现为坐骨结节、股骨大转子、跟骨跖肌腱附着处骨质侵蚀，呈毛刷状或囊状破坏，其附近骨质增长，密度增高。

CT表现: 一般常用于检查本病早期易受累骶髂关节的病变。其表现为：早期可见关节模糊不清，关节面微小囊变，关节节间隙基本保持正常。这些改变常开始于髂骨面,且X线片常难以显示。 病变进展时可见关节面骨质侵蚀破坏，呈毛刷或锯齿状, 且侵蚀周围多伴有弥漫性骨质增生硬化。晚期关节强直时， 可不必行CT检查。

磁共振成像（MRI）：不常规应用。对X线和CT检查均阴性而临床高度怀疑者,可行骶髂关节MR检查。MRI不仅可显示Ｘ线、CT所能显示的病变,而且还能显示Ｘ线、CT所不能显示的病变: 如早期关节软骨破坏和骨髓内水肿等改变。注射Gd-DTPA增强可鉴别水肿和炎性组织。

鉴别诊断:

典型病例诊断不难。但早期的脊柱X线征象需与脊柱结核、化脓性脊柱炎、地方性疾病如布氏杆菌性脊柱炎和氟骨症、脊柱退行性病变加以鉴别；在骶髂关节改变需与致密性骨炎、瑞特综合征、肠特综合征、肠病性关节病变、反应性关节炎等区别；鉴别要点如下：

(1)脊柱退行性骨关节病

好发于中、老年人。X线表现不难识别，其特点是椎体缘唇状骨质增生，椎间隙不规则，不对称性狭窄，无韧带骨化，椎小关节多不受累，骶髂关节正常。值得注意的是弥漫性特发性骨质增生症，可与骨性脊柱炎并存，最常见于颈椎。以椎体前缘韧带骨化为特征，而椎小关节及骶髂关节不受侵犯。

(2)脊柱结核

以椎体破坏和椎间隙狭窄为主。关节突间关节很少受侵犯，结合临床可以鉴别。

(3)氟骨症和布氏杆菌性脊柱炎

两者均为地方性疾病。前者主要累及躯干骨，较少侵犯骶髂关节。X线表现为椎体骨结构粗疏，密度增高。常有骶棘韧带、髂腰韧带及闭孔韧带及闭孔韧带骨化，以此可与强直性脊柱炎区别。布氏杆菌性脊柱炎则以相邻椎体和骨突关节破坏及显著增生硬化、密度增高为特点，韧带很少骨化，结合流行区病史诊断不难。

(4) 骨致密性骨炎

病因未明。好发于经产妇。其特征是髂骨对称性、均匀致密硬化。硬化呈三角形或新月形，边界整齐与正常界限清楚，关节间隙正常, 这些改变均与强直性脊柱炎不同。

(5)其他血清阴性脊柱关节病
瑞特综合征、银屑病关节炎、肠病性关节炎及反应性关节炎等，也多有骶髂关节和胸腰椎改变，与强直性脊柱炎相似,有时影像学鉴别困难,须结合临床病史加以鉴别。

(6) 类风湿性关节炎

现已认识到强直性脊柱炎与类风湿关节炎不是一种病。X线鉴别主要依据下列几点:

1)发病部位不同：强直性脊柱炎主要侵犯中轴骨关节的骶髂关节、脊柱和髋关节，也累及坐骨、耻骨联合、股骨大转子及胸骨柄体结合部。很少侵犯肩、髋以远的周围小关节。而类风湿关节炎主要侵犯周围小关节，以手、腕、足等小关节为最常见。一般不侵犯耻骨联合，也极少累及坐骨、股骨大转子和中轴骨关节。

2)X线平片表现不同：强直性脊柱炎脊柱受累常见，而类风湿关节炎则不多，一旦受累，则首先侵犯上颈椎，相反强直性脊柱炎主要为腰椎和下颈椎。环枢椎半脱位常见于类风湿关节，而很少见于强直性脊柱炎。四肢大关节，尤其是髋关节强直性脊柱与类风湿关节炎，两者X线改变不易区别。如果结合手、腕、足及骶髂关节发病情况鉴别也不难。类风湿关节炎周围关节受累时，此种变化也不明显。骨质疏松在类风湿关节炎早期便可见到，中、晚期更加明显，严重骨皮质菲薄，而强直性脊柱炎骨质疏松常较轻，同时并有硬化。类风湿关节炎关节间隙多为均匀一致，而强直性脊柱炎尚未见到。前者为纤维性强直，关节挛缩变形，而后者受累关节为骨性强直。

主要参考文献：

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4. Wei Yu, M.D. Feng Feng, M.D. Elizabeth Dion, M.D. Hongzen Yang, M.D. Ming Jiang, M.D. Harry K. Genant, M.D. Comparison of radiography, computed tomography and magnetic resonance imaging in the detection of sacroilitis accompanying anklosing spondylitis. Skeletal Radiol 1998; 27: 311-320
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6．Resnick,D. and Niwayama, G. Diagnosis of bone and joint disorders. 2nd ed. 1988.


中晚期食道癌内支架姑息治疗的临床应用

[作者]：杨仁杰
[单位]：北京大学临床肿瘤学
[摘要]：本临床研究旨在评价金属支架在食管癌姑息治疗的安全性和有效性。117例晚期食管癌患者进行了国产和进口支架 的留置。在透视监视下支架经口由释放器留置在狭窄的部位。117位患者共留置了130个支架，没有发生食管的穿孔。手术的成功率是99.2%（116/117）。18例合并食管气管瘘呛咳的患者支架留置后临床症状明显缓解。113例患者的摄食能力在支架留置后有了不同程度的提高。国产支架和进口支架在治疗效果上没有明显的差异。晚期食管癌患者的内支架姑息治疗是一个值得提倡的能明显提高患者生活质量的好方法。

[关键字]：食管癌 支架 介入治疗 Esophageal Carcinoma Stent Interventional Therapy  

[课程全文 ]


1983年，Frimberger[1] 首先用自张式螺旋状金属支架对食管恶性狭窄进行治疗；1990年，Domschke[2] 采用网织状自张式金属支架对食管狭窄病例进行了成功的应用；此后，韩国医生Song等[3,4] 报道了用被覆金属支架对食道癌进行姑息治疗。我国是食管癌的高发国家，由于肿瘤的迅速生长，60%以上的患者就诊时已失去了外科手术机会。中晚期食管癌病人由吞咽不畅，不能进食，不能进水，以至失去了吞咽功能，严重影响着患者的生活质量。肿瘤向周围浸润造成很严重的合并症，例如：随时危及病人生命的食管气管瘘和食管纵隔瘘。本文就晚期食管癌患者内支架成形术的姑息治疗结合临床病例进行总结。

材料和方法

一. 临床资料

本组117例中晚期食管癌患者，男性96例，女性21例，年龄从38岁到88岁。术前患者表现由进行性吞咽困难发展到不能进食，不能进水。18例合并食道气管瘘患者有吞咽后呛咳，发烧； 2例高烧患者合并食管纵膈瘘。当肿物向前生长时，压迫主气管引起呼吸困难。食道癌手术吻合口狭窄所致吞咽困难的有21人。原发性食道癌的食管狭窄范围从3cm到15cm不等，吻合口狭窄的范围较局限，长度从1cm到4cm。病变位于上段28例, 位于中段58例, 位于下段31例。

二. 支架和器材

用于食管狭窄的支架有裸支架和被覆支架。本组病例采用的支架如下： Z型可回收支架(国家专利号ZL93216710.1)，记忆合金网状支架(国家专利号ZL96241122.1)，记忆合金棱形网可回收支架(国家专利号ZL9624686.2)，进口Z型支架(美国)，Strecker支架(德国)，Wallstent(瑞士)。支架的被覆材料是对人体无害的高分子材料。

所用器材包括牙托，直径0.038英寸，长180cm或260cm的交换导丝，6.5F的聚四氟乙烯导管，导丝扭控器，食管专用球囊扩张管。支架插送释放系统包括60cm的长鞘，70cm长的聚四氟乙烯扩张器，65cm长的推进器。吸引器。

三. 支架留置(以Z型支架为例)

支架留置前为了确定病变的长度及狭窄的情况，对有吞咽能力的患者，首先用少量硫酸钡或水溶性造影剂进行食管造影。对食管完全梗阻、无吞咽功能的患者，在透视下先将6.5F的聚四氟乙烯导管在导丝的引导下送入食管，选用水溶性造影剂，术者手推造影来确定梗阻的近端；然后送入导丝，在旋转手柄的操纵下，使导管同导丝通过狭窄部。退出导丝之后边撤导管边注入水溶性造影剂进行造影，以此来确定病变的范围和长度。必要时可在体表作上标记，为下一步进行球囊扩张作准备，以便支架释放器顺利通过食管狭窄部。

支架留置的步骤如下：(1)用1%的丁卡因对咽部进行喷雾麻醉。(2)支架留置时患者取侧卧位，摘去假牙，放上牙托。在导丝扭控器的控制下，将导丝插送至胃内。(3)对梗阻严重的病例在导丝引导下，送入球囊导管对狭窄部进行扩张；(4)将支架释放鞘连同扩张器沿导丝一同送过狭窄部直到其远端，然后长鞘位置不变，撤出扩张器；(5)把支架压缩送到长鞘内，用推进器将支架推送到留置的部位，然后固定推进器，长鞘慢慢后撤，将支架准确地释放在狭窄部；(6)支架留置以后，即刻行食管造影，观察开通情况。

网状支架、进口的Z型支架和Strecker支架是预先放置在释放鞘内沿导丝送至狭窄部位直接进行留置的。

结果

117例患者留置支架130个。其中记忆合金网状支架72个，Z型支架33个(其中可回收支架30个，进口Z型支架8个)，Wallstent 10个，Strecker支架 15个。116例患者的支架进行了成功的留置，成功率为99.2%(116/117)。未发生食管穿孔。支架留置以后，即刻进行食道造影，除一例外狭窄部位均有不同程度的改善，1周内复查钡餐造影狭窄均被成功地扩开。18例合并食道气管瘘的患者，覆膜支架留置以后呛咳症状基本消失。2例食管纵隔瘘的患者覆膜支架留置后瘘口消失。所有病人主诉支架留置后都感到胸部有异物感，对反应较重的病例，给予止痛剂。其中有5个病例留置的支架在1个月内发生了移位。摄食能力的评价按无(即不能进食、进水)；流质饮食；半流质饮食；软食；普食五个等级来评价。在支架留置以前，1/3的患者仅能进少量流质，2/3的病人不能进食、水。支架留置以后，病人摄食能力有了很大提高，生活质量有了明显改善，113例进食状况有了改善，占97.4%(113/116)。从不能进食、进水到能进半流食，软食，部分病人能进普食。其中能进半流食10人，能进软食的71人，能进普食的32人。有的患者支架留置以后可以继续进行放射治疗。有的患者食道癌肿向前方突出侵犯气道，形成食道气管瘘，气道受压出现严重的呼吸困难等合并症；对这样的患者我们首先在气道留置内支架，然后在食道里留置另一个支架；患者呼吸困难明显缓解，不能进食、进水的问题也解决了，生活质量明显得到了提高。由于癌瘤的不断发展，在留置支架的上方或下方又会因肿瘤生长造成吞咽困难，在这种情况下我们追加了另一个支架(stent inside stent)，以此来恢复患者的吞咽功能，提高患者的生活质量。

讨论

随着用于血管的自张式支架的出现，非血管性空腔脏器内支架成行术也相继问世。Frimberger[1] 首先于1983年用自张式螺旋状金属支架对食管恶性狭窄进行治疗。Domschke[2] 在1990年采用网织状自张式金属支架对食管狭窄病例进行了成功的应用；20世纪90年代以来Song等相继报道了裸支架和覆膜支架在食道狭窄中的应用[3-9]。根据联合国卫生组织调查我们中国食道癌的发病率和死亡率都居世界首位[10]。晚期食道癌患者，失去了吞咽能力，肿瘤向周围呈浸润性生长，往往形成食道气管瘘，致使肺内吸入和感染，常危及患者生命。上段食道癌的患者，肿瘤向前方突出生长，会压迫主气管，造成严重的呼吸困难。我们采用内支架治疗的主要目的是打通狭窄或闭塞的食道，恢复吞咽功能，从而提高患者的生活质量。封堵食道气管瘘的目的是防止因为肺部的持续吸入造成感染而至患者死亡。我们初步体会，对晚期食道癌无论是否合并食管气管瘘或食管纵隔瘘，一律采用覆膜支架。好处有三：(1)有效解决癌肿所致食道狭窄；(2)有效的阻止肿瘤向腔内生长，防止再狭窄；(3)有效的堵住食道气管瘘或食管纵隔瘘[5]。

根据我们的经验，导丝能否通过狭窄或闭塞段，是支架留置术能否成功的前提，为关键之一。在操作时手法要轻柔，利用扭控器操纵导丝，变换导丝头端的前进方向，使其能安全地通过狭窄段进入胃内。技术上要注意的第二点是要保持导丝的前端始终处在胃内，因为在沿导丝送入球囊导管或支架释放器时，导丝容易从狭窄段滑脱，所以要密切注视导丝头端的位置，以避免不必要的重复操作。我们在可回收型支架的基础上进行了改进，支架体部和端部连接成钝角，这样体部到端部有一个逐渐的过渡，外覆涤纶膜。这种外覆涤纶膜的可回收性支架与其他支架相比有如下优点：(1)根据需要可以局部变位，必要时可以回收；(2)涤纶膜包裹的支架和硅胶包裹的支架比较起来，表面摩擦力要小，在长鞘内向前推送支架比较容易；(3)支架的两端和体部连接成钝角，可以防止支架向上、向下的移位；(4)对食道粘膜损伤小，更安全[5]。我们设计的支架体部直径是18mm，与Song医生报道的基本一样[3]。在食道癌术后的吻合口部位，我们主张用直径16mm的覆膜支架(如果支架口径太大，会出现倾倒综合征)，而两端直径仍是24mm。16mm直径的支架留置在吻合口部不会影响食物的通过。

食管支架留置后的再狭窄是临床上碰到的难点。再狭窄的主要原因为肿瘤过度生长，这种再狭窄可以发生在裸支架的任何部位，可以发生在覆膜支架的近端、远端或两端；另外，当支架位置较高时，由于吞咽引起食管向下的蠕动与支架近端产生了反复的剪切运动可以导致再狭窄。目前对于前一种再狭窄我们可以用球囊扩张术，但往往要加放支架（stent inside stent）；对于后一种再狭窄可以用激光或微波对增生的组织进行切割。

支架向下移位是临床上碰到的问题之一，为防止移位的发生，我们主张用带喇叭口的支架，支架留置以后嘱咐患者进软食，即便是能进普食的患者也要防止大口吞咽而造成支架移位。另外，对病程长，病变近端食管高度扩张的病例，支架留置后在支架上端与食管之间存在间隙（gap），造影可见钡剂存留，这种现象随着支架留置后梗阻的解除，间隙会逐渐消失。

在食道支架病例的选择方面，除了心功能和肺功能衰竭外没有什么特殊的禁忌证，但是术后1个月内吻合口发生狭窄我们主张先采用球囊扩张术；如果病人整体状态非常差，估计存活时间较短的情况下，一般不主张进行支架留置。

结论

我们的初步经验：覆膜支架对食道癌的姑息疗法安全、有效，对提高病人的生活质量是一个好的方法。国产支架和进口支架在解决食管梗阻方面具有同等的作用，并具有广大社会效益。更多的病例和长期的临床观察有待继续进行。

参考文献
1. Frimberger E. Expanding spiral-a new type of prosthesis for the palliative treatment of malignant esophageal stenoses. Endoscopy,1983,15:213.
2. Domschke W. Self-expanding mesh stent for esophageal cancer stonosis. Endoscopy, 1990,22:134.
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4. Saxan KS, Barton RE, Karton KM, et al. Treatment of malignant esophageal obstructions with covered metallic stents: long term results in 82 patients. JVIR 1995;6:744.
5. 杨仁杰，张**，黄俊等。被覆支架成型术在食道癌姑息治疗中的作用。中换放射学杂志，1995，27（7）：641-646。
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10. Yao JI. Research progess of esophageal cancer.1st ed. Beijing: People's Publishing House, 1986,274-301

8****2

学得不错:) :)

h****g

好资料:D :D

l****3

看看，内容不错