儿童气道异物

k****f

儿童气道异物取出
过去20年里在美国由于气道异物所致的代价巨大，每年在所有年龄人群中任占3000例左右死于气道异物1。由于气道异物所致的死亡率约1－2％。一般在喉或气管水平的完全性气道阻塞最可能引起死亡。球状物如：热狗、糖、坚果及葡萄是最常见的食品异物2。橡皮球和玩具是最为常见的非食品异物。大多数气道异物（≥70％）发生在在3岁以下的儿童。
处理气道异物要求特别的专家和训练。气道异物必须由耳鼻喉科医师或其它有资格的医师依靠制度、拥有在气管内镜和处理气管阻塞潜在并发症的经验和知识。由于安全内镜技术、杆状透镜和可视异物钳的发展，气道异物的致病率和死亡率已经大大降低。
诊断气道异物证据的重任在于医师。牢记来自病史的信息、体格检查和影像学研究可能并不能明确表明气道异物存在3。33％的气道异物既没有临床表现也没有被怀疑。在39％的患者体格检查没有异常。大约20％的患者没有异常的影像学表现。当考虑气道异物时，唯一决定性的检查是用内镜来评估整个喉气管支气管树。
解剖与病理生理
气道被分为三个解剖区：喉、气管和支气管。喉入口由前方的会厌，侧方的杓会厌襞、后方的小角软骨和上方的杓肌边缘构成。喉从入口水平向下延续，一直到环状软骨下缘与气管相接。婴儿的喉位置较成人为高。在儿童环状软骨在颈部随年龄的增加逐渐下降。由于婴儿喉的位置高，会厌尖常靠在软腭上5。婴幼儿的喉的大小接近成人的1/3。由于喉入口狭小，喉异物在婴幼儿最常见。
气管起始于环状软骨下缘（成人约第六颈椎平面，儿童约第四颈椎平面）向下延伸至气管隆突水平。气管下端终止于第五胸椎水平或胸骨角。气管全长在新生儿约4厘米，成人约11－13厘米。气管直径在新生儿约3.6毫米，成人约12－23毫米。
气管分为两个支气管6。右主支气管较左主支气管短、直、粗。这就可以解释为什么右主支气管异物较左主支气管为多。右侧主支气管分为3个肺叶支气管，左支气管分为2个肺叶支气管。肺叶支气管分为肺段支气管。肺段支气管通常在右侧有十个，左侧有8个。
气道异物通常在以下三个位置停留：喉、气管、支气管。喉异物在气道异物占4－5％7。由于完全气道阻塞，喉异物死亡率约达到45％。幸存者中接近1/3的患者由于短暂的气道阻塞从而并发缺氧性脑病。
很多梗阻的患者可以产生强有力的咳嗽来排除异物。一些患者并不能由自己缓解气道阻塞。使用Heimlich动作可以进一步减少死亡率9。如果观察到完全性气道阻塞，应当强调缓解气道阻塞应当只是尝试性的。只有在口腔可以看到异物时，才可以使用手指清除异物。如果患者能够呼吸、说话、咳嗽，立即干预不仅不必要，而且是潜在危险的。
喉异物可以表现出仅轻度到中度的憋气。他们可能位于或楔于喉前庭、真声带或恰位于声门下。颈部X线片可以检查到不透射线的气管异物。软质纤维喉镜可以观察到喉和声门上结构。
喉异物  
气道异物中气管异物约占9％，支气管异物约占81％7。诊断气管支气管异物的三联征包括：突发性呛咳、喘息和患侧呼吸音减低。然而仅在50％的患者中有这些典型的症状。大约33％的气道异物患者既没有被观察到也没有被怀疑12。气管异物可以表现为混合特性或吸气喘鸣音。呼气喘鸣音很可能伴有主支气管阻塞。一般较大的阻塞物存在时可能出现呼吸急促和紫绀。小的气道异物可以飘到远端至第二支气管，产生较轻微的症状，如轻度喘息、咳嗽、肺炎或发热。约39％的患者没有异常表现3。据估计仅约70％的气道异物的患者在发病第一周内求治13。
最为常见的气道异物是食物。气管支气管异物中豌豆占近40％。。其它常见异物包括塑料玩具、大头钉、图钉、西瓜子、葵瓜子、钉状物、螺丝、胡萝卜和爆玉米花。80％的气道异物是透放射线的，因而难以诊断。可以通过吸气和呼气时的胸片来证实。这可能是异物形成活瓣后引起阻塞性过度充气和纵膈移到对侧。它也可以表现为阻塞性肺不张，远端气道塌陷和纵膈移向同侧。9％的患者表现有肺炎，一般在吸入异物数周或数月后出现。在11－20％的气管支气管异物患者中胸片无异常。
应根据病史、体格检查和影像学表现来怀疑气道异物。然而诊断并不总是很确切的。怀疑气道异物，医师有责任与相应专家协商并强烈建议行喉镜和支气管镜检查。内镜检查仍然是排除气道异物的金标准。
适应症
气道内镜检查必须考虑患者的病史、体格检查、影像学资料和怀疑异物的部位。在诊断气道异物中确切的病史至关重要，因为剩下的评估，体格检查和影像学检查都是靠不住的。特征性的病史包括早期的憋气或窒息。当事情被看见时，看管人常常描述阵发性的咳嗽。如果发生在吃豌豆、坚果过程中，必须怀疑有误吸。所有的证据确凿的坚果或非溶解性食物的误吸需要内镜下取出。
禁忌症
在急诊部，大多数气道异物的患者处于稳定状态。这允许足够的时间来评估患者并制出最可行的治疗计划。对于有气道异物的婴幼儿需要有全面儿科护理能力的机构。这包括有气道内镜经验和儿童异物取出的医师，儿童内镜设备，儿童麻醉能力及儿童重症监护能力。这常需要转移到儿科中心。尝试在一个准备不充分的环境下取气道异物对患者来说是灾难性的，同时也是不可取的。这个原则同样适用于成人的气道内镜。
如果气道是稳定的，首先稳定患者，如果气道异物被怀疑或已明确，并且有比取出气道异物更重要的其它身体问题。遵循基本生命维持守则, 患者梗塞部位, 急性气道阻塞罕见的部位。任何怀疑喉异物或接近气道阻塞，如果可能要求急诊内镜并且在手术室控制气道。如果复苏不成功的话，环甲膜切开将是有效的救命措施。
设备
急诊部设备
插管装置
经皮经气管喷射通气
环甲膜切开包
吸引器、吸引管和导管
Magill 钳
带Miller blades的喉镜
局麻喷壶
纤维鼻咽镜
手术室设备
基于患者的年龄、体形以及所怀疑异物的位置必须选择合适的设备。使用喉镜来看喉部并且插入支气管镜。带纤维显微镜并能提供良好的视野的硬质通气支气管。这允许直接进入气道、有良好的视野、可持续应用**和给氧以及置入器械(钳子)取异物的管道。有效装置包括：平口钳、有齿钳、杯状钳、成角及开口钳以及可视钳。可以通过钳子直视异物并且将其放大。
患者准备
及时内镜气道异物取出必须根据每一个患者的具体情况。如果有急迫气道梗阻存在，不要浪费时间。由于这是紧急情况，立即通知和动员麻醉师、耳鼻喉医师和手术室。对于高度怀疑气道异物而患者病情稳定，在进入手术室之前应等待NPO状态出现和胃排空。这是考虑过的及时的手段。儿童可能占6小时，对成人大约占8小时。对于稳定的患者等待这段时间可以减少误吸的风险并进一步 稳定情况。对于稳定的患者，为了聚集适当的和最好的护理和麻醉小组来护理患者，等待也是合适的。使用不熟悉内镜的人员将产生危险和紧急情况。
技术
急诊部技术
气道异物阻塞草案基于儿科基本生存手册治疗有知觉的婴儿（小于一岁）患儿俯卧在救护者前臂上，面朝下，头低于身体拍打背部。这包括4次快速胸部急推(如在婴儿CRP)，如果梗阻持续存在，而婴儿是头低仰卧位。治疗无意识的婴儿使用开放的气道并且尝试救护呼吸基于基本生命维持草案。治疗儿童和成人使用标准的Heimlich动作，在较小的儿童使用轻柔挤压来尽可能减少腹部脏器的损伤。
在急诊部如果气道阻塞进展很快，应尝试经口气管插管。插管能够强迫异物进入一侧主支气管从而使一侧肺部通气。患者插管，可以看到上气道的异物使用McGill 钳抓住它并且将之取出。如果异物不能被看见或不能被抓住的话，则要尽可能地向下探查。撤出气管内镜道适当位置并开始通气。随时准备环甲膜切开或经气管喷射通气。经气管喷射通气允许短期氧化，但是暂时的，能够允许时间转移到手术室以便有一个能够控制的环境和手边有适当的装置取出异物。
直接喉镜和支气管镜在小儿或成人的气道异物是危险状况。这个过程会使部分气道阻塞变为完全性气道阻塞。随时行环甲膜切开。必须仔细选择所有设施，准备使用。
在急诊部取出位于下咽范围内的异物是可能的。被取出的典型异物包括食物块和鱼刺。患者必须在稳定状态并且没有气道并发症的风险。如果可能应获得颈部前后位和侧位的X线片来定位异物。使用间接喉镜来证实异物以及他的位置。
使患者在全面的监护下（脉搏氧、心电监护、无创性血压监护）。应用局麻喷壶使口咽和舌根麻醉。患者仰卧位，如果需要应用小剂量静脉内镇静药。轻轻放入3号Miller喉镜，抬高患者的舌头和下巴。使用McGill钳夹住异物。McGill钳随喉镜一同退出。
手术室技术
手术过程由全身麻醉开始。必须强调由熟练称职的麻醉师来进行麻醉。如果状态稳定，儿童患者需要有儿童气道经验的麻醉师来担当。全面监护和面罩给养允许患者维持自主呼吸。肌肉松弛是应避免的因为它们会导致完全的气道阻塞。
由耳鼻咽喉科医师开始手术。患者仰卧位伴一肩膀斜向一侧气道。放置喉镜到喉，通过抬高喉镜暴露喉。在喉部应用局麻药来避免喉痉挛。带光纤的支气管镜在直视下通过嘴进入喉入口。可以通过支气管镜上的小孔持续通气。看见异物，从支气管镜置入异物钳并抓住异物。小异物可以直接从支气管镜中取出。然而对于大的异物，需要夹住异物不放松，异物钳连同支气管镜一同退出。在异物取出后，再次置入支气管镜，检查有无粘膜损伤以及是否还有异物。因为在气道异物患者中约5％的患者存在一个以上的异物。
特别类型的异物，如大头钉或尖锐物，可能位于喉部或上气道。在标准的喉镜技术下可能难以用异物钳将其取出。患者必需气管切开，用开放性的进路（喉裂开）取出异物。
其他技术
对于训练有素医师来说使用软光纤支气管镜来取出气管异物是可行。对于气管支气管的主气道异物还是必须使用硬性支气管镜取出。
术后护理
在取出气道异物后，大多数患者应该是自主呼吸。气管内插管很罕见，在喉或气管支气管水肿非常严重时，需要暂时维持，并且要进入重症监护室。湿氧有助于保持气道湿润和防止粘膜结痂。手术后X线片有助于显示取出异物后肺野的改变。
所有经过气道异物取出的患者至少需要在监护仪下观察气道几个小时。可能需要应用肾上腺素和静脉内激素治疗。如果患者呼吸平稳并且不再有气道并发症的危险可以考虑出院。部分患者在手术当天可出院，然而其他患者可能需要在气道支持下观察多天。
并发症
如果没有确诊，异物本身引起的并发症包括缺氧导致脑缺氧。没有经验的内镜医师在术中发生并发症，如在气道内取异物时，异物脱落会导致呼吸梗阻或呼吸停止。由于低氧或直接压迫左主支气管可能发生心律失常。术后问题包括由异物或器械引起的喉或气管、支气管水肿。粘膜**能引发气管炎或支气管炎，并导致肺炎。据报道气道异物中约13％并发纵隔摆动，气胸较少发生。
阻止主支气管的异物可能改变位置到喉或气管造成完全气道阻塞。在喉咽异物能被推向远端导致完全气道阻塞。异物需要快速取出，或向下推入一个主支气管来至少允许一侧肺部通气，或立即行气道手术。在这种情况下，没有适当作出反应或治疗失误会导致窒息和死亡。
小结
气道异物的诊断和治疗是很大的挑战。初诊在急诊或医师诊疗室必须追寻一切可能导致明确的或疑诊的气道异物相关病史，并发现异常体征或放射学改变。必须由训练有素的医疗小组来在内镜下安全有效的取出异物。喉咽异物必须由受过训练的医师在急诊部安全取出。

z****n

xuexila