一个症状体征跟辅查相差过大的病例

碧**冰

74岁男性。基础疾病为三期矽肺、COPD、脑动脉硬化。
3月19日患者心累，气紧，喘息明显，活动后加重；咳嗽，咳大量黄脓痰，无臭，不分层；夜间发热，出汗。T36.7－38.3℃,P,R,BP正常。球结膜无充血水肿，唇绀，咽部充血；双肺呼吸音增粗，双飞散在细干啰音，右下肺少许湿啰音；HR92次/分，节律不齐，可闻及早搏，1－2次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；肝颈静脉回流征阴性；颜面四肢无水肿。
16日血RT提示    “WBC14.8*10^9/L，N84%，L12%";
19日胸片示   “双中下肺广泛渗出病灶，右下叶背段空洞形成，考虑肺脓肿，不排除结核空洞并支气管播散”；
20日ECG示   “结性心律，重度顺钟向转位，V5导联R:S＝1”；
痰涂片未查见霉菌及抗酸杆菌；
20日生化     “总蛋白48g/L，白蛋白33g/L，ALT33u/L，总胆10.5umol/L，直胆3.2umol/L，TC2.13mmol/L，TG0.82mmol/L，HDL0.62mmol/L，LDL2.01mmol/L，血糖5.38mmol/L，肌酐87umol/L，尿素氮5.95mmol/L，钾6.3mmol/L，钠133mmol/L，氯99mmol/L，钙2.03mmol/L，镁0.57mmol/L；
痰培养提示有细菌生长，根据药敏予以哌酮舒巴坦及替硝唑抗炎，茶碱、地米、沐舒坦解痉平喘、止咳祛痰，并强心利尿及对症治疗后患者自觉症状明显缓解。
目前咳少许白色黏液痰，仅活动后心累、气紧；无腹痛、腹泻、畏寒、发热、尿频、尿急、尿痛。二便正常。生命体征平稳。全身皮肤粘膜无黄染、淤点、淤斑；各浅表淋巴结未扪及。双肺底少许湿啰音；HR76次/分，节律不齐，可闻及早搏，5－6次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛、肌紧张，肝脾肋下未扪及，肝肾区无叩痛；记住四肢活动自如。颜面四肢无水肿。
23日血RT提示     "WBC15.2*10^9/L，N81%，L14%"
27日血RT提示      WBC16.9*10^9/L，N82%，L14%
4月2日日血RT提示      WBC20.5*10^9/L，N90%，L7%
4月2日ECG提示       “结性心律”
27日生化       总蛋白56.4g/L，白蛋白28.1g/L，ALT121u/L，总胆12.35umol/L，直胆4.75umol/L，TC2.89mmol/L，TG2.24mmol/L，HDL0.83mmol/L，LDL2.95mmol/L，血糖3.72mmol/L，肌酐78.2，尿素氮6.12mmol/L，钾4.9mmol/L，钠135mmol/L，氯96mmol/L，镁0.61mmol/L，钙2.01mmol/L。


我的问题就是患者目前呼吸道症状体征跟血RT结果相差太远，WBC达到20.5*10^9/L,N90%。应该如何看待这个问题。消化、泌尿、运动系统感觉上没有感染灶。需要考虑血液系统疾病不？

望各位指教！谢谢！

[ 本帖最后由 凌影枫 于 2007-4-4 13:38 编辑 ]

碧**冰

咋都看了不回贴呢？
就算偶这个问题很简单，还是麻烦诸位解决下偶的问题吧。
在下不胜感激。

d****g

1由于双肺呼吸音增粗，双飞散在细干啰音，右下肺少许湿啰音及双中下肺广泛渗出病灶,结合白细胞,中性比高,说明其有感染.而给予用药后症状好转.但中性比仍高,应再次给予痰培养及药敏,建议用奎诺酮类四代及头孢三代联合应用.
2心脏的问题应给予转律,强心治疗但不主张利尿.
3对症治疗.
4如一周后效果仍欠佳,血沉 ,白细胞,中性比仍高,建议骨穿,除外或证实血液病可能.

d****g

1由于双肺呼吸音增粗，双飞散在细干啰音，右下肺少许湿啰音及双中下肺广泛渗出病灶,结合白细胞,中性比高,说明其有感染.而给予用药后症状好转.但中性比仍高,应再次给予痰培养及药敏,建议用奎诺酮类四代及头孢三代联合应用.
2心脏的问题应给予转律,强心治疗但不主张利尿.
3对症治疗.
4如一周后效果仍欠佳,血沉 ,白细胞,中性比仍高,建议骨穿,除外或证实血液病可能.

碧**冰

4月3日胸片提示右肺渗出病灶大部分已吸收，亦未见液平，心脏较前缩小。
4月5日血常规提示   WBC22.5*10^9/L，N88%，L10%  未见幼稚及原始细胞。

[ 本帖最后由 碧雪寒冰 于 2007-4-5 20:43 编辑 ]

s****j

年前临床有类似情况出现,不知是否跟使用激素有关,一般可以根据临床表现及其他检查判断病情变化,也可能与病人抵抗力过低有关
.估计与血液关系不大.当时也是用头哌酮舒巴坦(进口的舒普深)和环丙沙星和甲强龙等,后来停用药物后好转出院.

碧**冰

地米最大只上了4mg, 是从3月19日开始用的，现在都减成1.5mg口服了。
如果可以排除血液方面的原因的话，可以考虑类白不？

w****e

1."地米"可导致"WBC达到20.5*10^9/L"
2.一定要复查胸片!原因:"19日胸片示   “双中下肺广泛渗出病灶，右下叶背段空洞形成，考虑肺脓肿，不排除结核空洞并支气管播散”；"不但不能止咳,要咳嗽排痰,最好要**引流.可以用些抗结核药物.
3.不要忘记老祖宗的千金苇经汤.

[ 本帖最后由 wedene 于 2007-4-8 17:34 编辑 ]

華*

个人意见：
本人还是考虑三期矽肺，copd！
就楼主所说的白血病：白血病是一类造血干细胞克隆性疾病，血常规可达到WBC100*10^9/L，PLT，RBC均下降。还有一些白血病的体症：胸骨压痛，疼痛，出血，贫血等，脾肿大（慢粒）等，从血常规看4月5日血常规提示   WBC22.5*10^9/L，N88%，L10%  未见幼稚及原始细胞，不符合，可以基本不上考虑。而主要还是考患者COPD致慢性缺氧，也可出现酸碱失调，电解质乱，肾功能异常，心律失常，重者可以出现凝血异常，胃出血，休克，DIC，肺性脑病等。而患者本来就有矽肺，就可致渐进性呼吸困难，到混 合感染致以上疾病:lol:

堕**活

你们那里的检验仪器出毛病了:lol:

w****2

1."地米"可导致"WBC达到20.5*10^9/L"
2.一定要复查胸片!原因:"19日胸片示   “双中下肺广泛渗出病灶，右下叶背段空洞形成，考虑肺脓肿，不排除结核空洞并支气管播散”；"不但不能止咳,要咳嗽排痰,最好要**引流.可以用些抗结核药物.
3.不要忘记老祖宗的千金苇经汤.

l****8

你说有三期矽肺，胸片上没有表现吗？注意三期矽肺65%合并TB，要多次痰找抗酸杆菌。不排除类白的可能，看一看白细胞的核的形态