【讨论】创伤性肝破裂

老*

创伤性肝破裂
鲍 + +，男，于2006年12月18日零时，因酒后车祸一小时***就诊，轻度贫血貌，血压110/80，脉搏120次/分，有右下前胸肝区处皮肤挫伤，有压痛，胸挤压试验阴性，腹平坦，全腹有轻压痛，反跳痛（+-），移动性浊音阳性，肠鸣音正常。腹穿抽出不凝血5毫升。CT平扫提示：胸部无异常，腹部异常详见附件。B超提示肝破裂，腹腔内积液。术前准备急诊行剖腹探查手术，术中见肝第7，8，6，5肝破裂，以第八段肝破裂为最重，按美国创伤协会分级标准(AAST)分类为第V级，给予相应处理，病人于术后当天，查肝功提示转胺酶8000，病人于术后第六天出现胆漏，给予相应处理，十五天后治愈出院（共住21天）。
请各位讨论：1术中处理原则及具体办法？
2术后诊断及治疗原则？
3胆漏的处理经验？
4本例病人诊治过程更好的建议
这是我经治的病人，三天后我公布我当时处理的细节共各位进一步讨论。

老*

创伤性肝破裂
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老*

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老*

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老*

创伤性肝破裂
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老*

自己顶一下不要沉,欢迎各位老师参与:handshake

卢*

:handshake 路过，学习以下，晚上好好看。顶一下 。

a****7

(1术中处理原则及具体办法？
2术后诊断及治疗原则？
3胆漏的处理经验？
4本例病人诊治过程更好的建议)
一,其总的治疗原则是：确切止血，彻底清创，消除胆汁溢漏，建立通畅引流。具体办法：①彻底清剖是处理肝破裂，预防继发性出血和胆漏的关键。对较深的肝裂伤必须清创，必要时可扩大裂口， 显露出血部位。②用带蒂大网膜填塞。在修补肝破裂中的优点是：大网膜有较强的吸收力和抗感染能力，脆防止感染发生及扩散；可使新生的血管长人缺血的肝实质，建立铡枝循环，增加局部血液{MOD}．促进肝剖伤的愈台；大网膜作为填塞物有效地消灭了死腔，能防止术后血肿、脓肿等并发症的发生；操作简便，损伤小，止血彻底。③术后建立通畅引流系统，既可预防和治疗胆漏及继发感染．又可观察有无再出血，具有重要意义。
二，诊断：创伤性肝破裂V级，创伤性肝炎，失血性休克。
治疗原则：止血护肝补液预防感染对症。注意观查引流。
三，在B超引导下置管引流，应用生长激素抑制分泌，禁食等。

[ 本帖最后由 a2131087 于 2007-2-25 15:12 编辑 ]

a****7

请各位多提意见:handshake

[ 本帖最后由 a2131087 于 2007-2-25 15:13 编辑 ]

安*楠

对于此病人的处理：1、术前备血；2、开腹后首先压迫控制出血（因开腹后腹腔内压力明显下降，可导致大量出血）；3、阻断肝十二指肠韧带后，判断肝破裂是否累及右肝静脉、中肝静脉或下腔静脉；4、如果判定上述血管的损伤，压迫控制出血，充分游离，备好阻断带，包括肝上、肝下下腔静脉的阻断准备；5、准备好输血，到手术室的血液至少800ml；6、阻断肝的血流，扩创止血，直接缝合上述血管破裂；7、清除失去活力的肝组织及其碎块，肝创面止血，必要时可用生物胶，对拢缝合肝脏，注意肝静脉回流障碍，必要时填塞大网膜缝合；8、注意是否有胆道损伤，如果有胆总管或肝外胆管损伤时放置T管；9、充分引流。
另外，术中可腹腔降温，肝血流阻断每次15~20分钟，如果有肝硬化10~15分钟。
诊断：肝破裂V级，创伤失血性休克
胆漏的处理经验：以前看过一个肝癌病人，肿瘤侵及较大的肝内胆管，切除时损伤胆管壁，用6或7-0无损伤缝线缝合胆管，但不强求缝合完整（强求可能导致胆管狭窄），局部放置引流管后对拢缝合肝脏，等术后胆管慢慢愈合，再将引流管拔除。
以上是我不太成熟的意见，望各位同道斧正。

z****g

1、车祸一小时***就诊，轻度贫血貌，血压110/80，脉搏120次/分，说明外伤后仅一小时患者已存在早期血容量不足表现。
2、全腹有轻压痛，反跳痛（+-），移动性浊音阳性。腹穿抽出不凝血5毫升，
B超提示肝破裂，腹腔内积液。说明腹腔内存在实质脏器损伤。
移动性浊音阳性，较容易抽出积血，说明出血量大。
3、有手术指针。
4、手术切口以选择反“L”切口显露最佳。良好的显露，（大切口＋肝钩）手术成功了一半。
5、入腹后尽量以最快的速度判断出血来源。压迫止血，暂停手术，同时加压输血、升压。
6、尽量做到良好的游离肝周韧带，以利于显露病变。（但有时不允许）。
7、行肝组织清创、止血、缝合。这是减少术后渗血、胆漏、脓肿的重要法门。
8、如果患者病情危重，可以分期手术－应掌握损伤的控制性手术原则。及时肝周添塞，终止手术。（如肝后下腔静脉损伤、严重休克、DIC等）。

[ 本帖最后由 zzhwxg 于 2007-2-26 01:29 编辑 ]

a****7

两位老师发言都很精彩,受益啊:handshake :handshake

[ 本帖最后由 a2131087 于 2007-2-26 08:26 编辑 ]

a****7

五级肝破裂且为第八段是太难了,我千万不要遇上:lol: :lol: :P

老*

创伤性肝破裂胆漏治疗
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老*

创伤性肝破裂胆漏治疗
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老*

1创伤性肝破裂 ，进腹后阻断第一肝门后，探查见肝第7，8，6，5肝破裂，以第八段肝破裂为最重，见未累及右肝静脉、中肝静脉或下腔静脉；按美国创伤协会分级标准(AAST)分类为第V级，纱布填塞压迫止血，充分暴露腹腔，充分游离，作好肝上、肝下下腔静脉的阻断准备；用彭氏电刀清除失去活力的肝组织及其碎块，肝创面止血，缝扎管状结构，用带蒂大网膜填塞，喷入生物胶对拢缝合肝脏，切除胆囊。探查见无活动出血，其他脏器无损伤后，切开胆总管置入“T”管，置入二根引流管后关腹。
2诊断：创伤性肝破裂V级，创伤性肝炎，失血性休克。
治疗原则：止血护肝补液预防感染对症。注意观查引流。等等。
3术后病人恢复顺利，排气进食，复查肝功转胺酶160，第六天引流管出现流淡黄色胆汁，复查CT，“T”管造影，提示胆漏。立即在B超引导下置管引流(见附件),应用生长激素抑制分泌，“T”管低压负压吸引，禁食等，给予相应处理，十五天后治愈出院。三十天拔除T管.
4病人治疗总结。过几天和肝尾状叶破裂病人治疗总结，一起发给大家共参考

[ 本帖最后由 老洪 于 2007-2-27 16:43 编辑 ]

老*

创伤性肝破裂B超引导下置管引流见此附件

[ 本帖最后由 老洪 于 2007-2-27 16:48 编辑 ]
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z****g

几天没上网，发现大家发言很踊跃，感觉到了该主题的吸引力，感谢楼主老洪。我也来就楼主的问题发表点体会:

1、创伤性肝破裂治疗原则（包括术中处理原则）:
（1）非手术治疗选择条件如下:（1）病人神志清楚，经多次检查及观察肝损伤程度在Ⅱ级以内;（2）血流动力学稳定，或稍经补液情况便稳定，说明无活动性出血;（3）无腹膜**征或仅限于右上腹，无腹腔内脏器合并伤;（4）B超或CT检查肝损伤属于Ⅱ级以内;（5）肝外伤本身输血量不超过800ml;（6）合并有胸部或颅脑严重损伤又符合上述条件者;（7）有重症监护的条件，动态B超或CT扫描提示肝损伤伤情稳定或有进步。在非手术治疗中要密切观察病情，严防腹腔合并伤漏诊，延迟性出血，胆漏和胆道出血等情况，一旦发现病人循环不稳定，血压和红细胞压积下降，动态B超或CT检查证实肝脏伤情加重，腹腔积血量增多，应立即中转手术。
（2）手术治疗对于循环不稳定，复苏过程中有继续出血征象的严重肝外伤，应紧急手术治疗。手术治疗原则是清除失活的肝组织，迅速、彻底、有效地止血及缝合损伤的肝管和肝脏，充分的腹腔引流。具体处理措施如下:①明胶海绵填塞加深部褥式缝合;②清创止血加伤口明胶海绵填塞，深部褥式缝合线结下垫大网膜;③肝清创术或清创性肝切除。膈下、肝下均应放置腹腔引流。

2、术后治疗原则:
1）保证腹腔引流通畅，最好于双套管负压引流，避免污染，应用抗生素预防继发性出血，胆瘘、腹腔感染和脓肿形成。
2）对严重肝外伤患者术后加强监护，严密观察心、肺、肾、脑、胃、肝功能变化，注意改善出血倾向，纠正水、电解质及酸碱失衡，加强营养支持，禁用对肝有害的药物。
3）对严重肝损伤伴有合并伤患者，往往可诱发**S和PMOF发生，因此当术后患者早期出现呼吸窘迫时，必须及早行呼吸机支持，充分给氧，限制液体输入量，适当应用皮质激素及利尿剂等治疗。

3、胆漏的处理经验:
主要是通畅引流，避免引流不畅导致腹腔感染，拔除引流管前应行造影检查，了解有无残腔存在，有无胆道梗阻征象。如无残腔存在及胆道梗阻，可以把引流管当成T管拔除。

4、本例病人诊治过程更好的建议:
本例患者救治非常成功，让我们学习了。

老*

很精彩,学习了.:handshake

h****d

:handshake
{MOD}，谢谢！

6****d

楼上各位发言使我受益很大，整理了一些体会，请多指教：:)
肝破裂的处理
本例病人在急诊抢救过程中，主要应采取的治疗措施
1抗休克处理：肝裂伤的诊断明确后应争取早期手术治疗，伤员大多有内出血和出血性休克，有些还合并其他脏器损伤。术前抗休克处理很重要，可以损高伤员对麻醉和手术的耐受性。首先应建立可靠有效的输血途径，选择上腔静脉分支作为输血途径较为适宜，因有些外伤合併下腔静脉裂伤，从下肢输血可能受阻或外漏，达不到补充血容量的效果。有些严重肝外伤合并大血管破裂，出血量大，虽经积极快速大量输血仍未能使血压回升和稳定。此时应当机立断，在加紧抗休克治疗的同时进行剖腹，控制活动性出血，休克好转再作进一步下列手术处理。
2、根据术中情况确定手术方式
肝破裂的处理原则是彻底清创，确切止血、清除失去活力的碎裂肝组织和安置腹腔引流以防止继发感染。根据肝破裂范围，可采用不同的处理方法。裂口不深或在肝缘，创缘较整齐者，在清创后可将裂口直接缝合，裂口较大、较深，裂口内有不易控制的动脉出血，可考虑结扎肝固有动脉或其分支，结扎前先试行阻断该动脉血流，观察其止血效果，确有效时方可进行结扎。肝脏裂口在清创后进行缝合并充分引流。肝脏组织大块破损或呈粉粹性破裂，或肝组织损伤严重者，可将肝组织整块切除或行肝叶切除，肝脏损伤严重，伴有肝静脉主干或下腔静脉撕裂时，需采用下腔静脉转流，暂时阻断下腔静脉及肝门诸血管，使肝脏暂时处于“无血状态”下修补肝静脉主干或下腔静脉的裂口。肝组织大块缺损，止血不满意，又无条件行较大手术的情况下，可在肝脏创伤内用大网膜，明胶海绵，氧化纤维堵塞后，再用长纱条顺序填入裂口以压迫止血，纱条尾端自腹壁切口或另作戳创引出腹壁外，术后第五天起，每日抽出纱条一段，7～10日取完，此期间必须加强抗生素治疗以防感染。外伤性肝破裂不论哪种手术方式，在创面或肝周围应留置引流物进行通畅引流。
附：手术方式的选择：
（一）真性肝裂伤的处理 止血的方法很多，出血较多时可先阻断肝蒂再按外伤的具体情况选用下列一种方法。
1.单纯缝合法 适用于规则的线形肝裂伤。一般采用4-0号丝线或1-0号羊肠线穿细长的圆针作贯穿创底的“8”字形或褥式缝合。结扎时用力要轻巧柔和，以防缝线切割肝组织。针眼如有渗血，可用热盐水纱布压迫止血。
2.清创术 创面大而深的肝裂伤，应先清除失去活力的肝组织，将创面的血管或胆管断端一一结扎，缩入肝组织的活动性出血点可作“8”字形缝扎止血。止血完成后，肝创面如合拢后在深部留有死腔者不宜简单对合，可畅开，用带蒂大网膜覆盖或将网膜嵌入消除死腔再对合，并安置引流。
3.肝动脉结扎术 按上述方法止血仍未能奏效时，可考虑结扎肝固有动脉或伤侧肝动脉分支。源于肝动脉的出血可获良好止血效果。
4.肝切除术 严重碎裂性肝损伤的出血常难予控制，可作肝切除术清除无活力的肝组织以彻底止血。一般不必按肝的解剖分区行规则性切除术。根据具体情况采用止血带、肝钳或手捏法控制出血，切除无活力的肝组织，切面上的血管和胆管分别结扎，用带蒂大网膜或邻近韧带覆盖肝切面，最后安置引流。
5.填塞止血法 当采用缝合、肝动脉结扎、热盐水纱布垫压迫等方法处理仍有较广泛渗血或出血时，伤员情况比较危急，可用大块明胶海绵、止血粉或可溶纱布等填入创面压迫止血。如仍未能满意止血，可再填入大纱条或纱布垫加压止血。术后使用预防性抗生素和止血剂，待情况稳定3～5天后在手术室分次将纱布垫或纱条取出。填塞止血是一种应急办法，只能在各种止血措施都无效时使用，因它易继发感染引起继发性出血或胆瘘等严重併发症。

（二）肝包膜下血肿的处理 多数因裂伤的肝组织继续出血，肝包膜张力越来越大，终使包膜剥离面扩大或穿破。手术时应将包膜切开，清除积血，结扎或缝扎出血点，并缝合裂伤口，安置引流。

（三）中央型肝裂伤的处理 这种损伤的肝包膜和浅层肝实质均完好地损，诊断较困难。手术探查如发现肝脏体积增大，包膜张力增高，即应怀疑肝中央型破裂的可能。一般可借助肝穿刺抽吸，术中穿刺造影或选择性肝动脉造影等帮助诊断。证实有大的死腔和积血应予切开清创、止血和引流。如裂伤较严重，一般结扎、缝合止血不能奏效时，应考虑大网膜填塞后缝合或部分肝切除。

（四）肝贯穿伤的处理 如非线形损伤，可用导管经入口或出口放入伤道吸引或用生理盐水冲洗，清除血块、异物和碎落的肝组织。若出血已止，伤口一般不必缝合，在进出口附近安置引流即可。如伤道内有较大死腔和活动性出血，应切开清创、止血和引流。

（五）肝后下腔静脉段或肝静脉干损伤的处理 一般出血量大并有空气栓塞的危险，但不易诊断，且直接缝合止血极为困难。在完成上述处理后仍有较大量的出血时，应考虑下腔静脉或肝静脉损伤的可能。手术可按下列程序进行：用纱布垫填压裂伤处以控制出血，向右第7、8肋间延长切口，翻起肝脏并显露第二肝门，阻断肝十二指肠韧带的血流和控制，腔静脉裂口上、下方的血流，在直视下修补破裂的肝静脉干或下腔静脉，恢复被阻断的血流。

f****n

学习了，谢谢

4****5

很精彩,拜读了.

g****9

学习中，感谢

z****n

禁食几天可进食，每天液体量大约多少

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根据术中情况，手术时间不应太长，与其费劲修补，不如沿着肝脏损伤方向行不规则肝切除。病人如果没有肝脏疾病的话，肝脏再生能力很强。
术后病人恢复顺利，排气进食，复查肝功转胺酶160，第六天引流管出现流淡黄色胆汁，复查CT，“T”管造影，提示胆漏。立即在B超引导下置管引流(见附件),应用生长激素抑制分泌，“T”管低压负压吸引，禁食等，给予相应处理。也就是说原来留的引流管引流不畅。B超引导下置管引流放的什么管？管径很粗吗？