【转贴】急性心肌梗死心电图与冠状动脉造影对应关系的研究进展

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首都医科大学附属北京安贞医院 作者：柳景华　 2006-12-27
　心电图已被广泛应用于急性心肌梗死(AMI) 的定位诊断,心电图的变化有助于判断AMI 时梗死相关动脉( IRA) 的部位及指导AMI治疗。随着心脏介入诊治技术的进展,对AMI心电图与冠状动脉造影(冠脉造影)之间的对应关系有了一定的认识,但目前尚存在一些争议,为此我们对二者之间的对应关系作一简要综述。
1 　前壁AMI 时心电图变化的意义
　　从病理解剖上来看, 前壁主要由冠状动脉左前降支(LAD) 供血,但许多前间壁、前壁AMI 并不累及心脏前室间隔,因此V1 导联ST 段抬高的意义不甚明了。Ben2Gal 等[ 1 ]通过观察115 例前壁AMI 患者心电图与冠脉造影之间的关系,提出前壁AMI 时,1/ 3 的患者V1 导联ST 段抬高,但抬高幅度明显低于其他胸前导联。V1 导联ST 段抬高大于0. 1mV时,表明右冠状动脉圆锥支较小,难以到达室间隔供血,相反V1 导联ST 段抬高小于0. 1mV 时,表明右冠状动脉有较大圆锥支到达室间隔供血,即室间隔由LAD 和右冠状动脉圆锥支双重供血,而V1 导联ST 段抬高幅度与LAD 病变部位无关[ 2 ] 。
　　前壁心肌主要由LAD 供血,LAD 病变可引起前壁心肌缺血甚至坏死,其范围与IRA 病变部位、侧支循环及血管闭塞时间长短有关。前侧壁、下壁心肌可由左回旋支、右冠状动脉或LAD {MOD},不同血管病变均可引起下壁、前侧壁心肌缺血及ST 段改变。前壁AMI 时,下壁导联ST 段压低与前壁严重缺血及LAD 近端闭塞有关[ 3 ] 。刘梅林等[ 4 ]通过冠脉造影发现,随着LAD 狭窄程度的增加, Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联ST 段压低者增多,冠状动脉狭窄程度达90 %～100 %时,有77. 8 %的患者存在下壁导联ST 段压低,前壁AMI 并发下壁导联ST段压低时,常提示LAD 近端病变、心肌缺血广泛、AMI 面积较大。

　　Ⅰ、aVL 导联对应的心肌由LAD 第一对角支供血,该处血管病变所致心肌缺血或梗死可引起Ⅰ、aVL 导联ST 段抬高,同时出现下壁导联ST 段压低为其对应改变[ 5 ] 。
2 　下壁AMI 时心电图变化的意义　
　　下壁心肌主要由右冠状动脉、左回旋支或LAD 远端供血,下壁AMI 时IRA 定位诊断尤其重要。Kosuge 等[ 6 ] 通过比较AMI 发病12h 内Ⅲ导联ST 段抬高和V3 导联ST 段压低的程度,提出V3 / Ⅲ比值对下壁AMI IRA 定位诊断价值,即V3 / Ⅲ< 0. 5 为右冠状动脉近端闭塞,0. 5 < V3 / Ⅲ< 1. 2 为右冠状动脉远端闭塞,而V3 / Ⅲ> 1. 2 为左回旋支闭塞,其敏感性分别为91 %、84 %、84 % , 特异性分别为91 %、93 %、95 %。陈纪林等[ 7 ]通过90 例下壁AMI 患者资料的回顾性分
析,发现下壁AMI 时,87. 8 %的IRA 为右冠状动脉,12. 2 %为左回旋支。右冠状动脉为IRA 时,血管闭塞位置多发生在第一右室支开口以远(73. 8 %) ,下后壁伴侧壁AMI 左回旋支为IRA 时(46. 2 %) ,其闭塞位置均在钝缘支发出前。下壁AMI时, Ⅰ、aVL 导联ST 段呈对应性压低者,提示右冠状动脉为IRA 的敏感性为97. 5 % ,特异性为93. 9 % ,ST 段呈等电位线或轻度抬高者,提示左回旋支为IRA 的敏感性为54. 5 % ,特异性为75 %。
　　下壁AMI 时胸前导联ST 段降低意义尚不清楚。孟庆义[ 8 ]研究发现,并发胸前导联ST 段压低者LAD 病变的发生率为12 %～93 % ,无压低者10 %～68 % ,故认为引起胸前导联ST 段改变的主要原因是下壁导联ST 段抬高的镜像反应,而且较大范围的下壁AMI 累及后下壁和[ 或]室间隔下部也是胸前导联ST 段压低的常见原因。吕蓓等[ 9～15 ]的研究支持此观点,并且认为下壁AMI 时胸前导联ST 段压低不是广泛冠状动脉病变或冠状动脉明显狭窄的标志,也不是LAD 病变导致的前壁心肌缺血,与IRA 病变部位无关,但可能与IRA对心脏后侧壁及左室供血比例较多有关。另一部分学者则认为,LAD 严重狭窄病变可能是下壁AMI 时胸前导联ST 段下降的主要原因。刘保逸等[ 11 ] 研究发现胸前导联ST V1 ～V3压低者71. 4 %有LAD 病变,ST V4～V6 压低者100 %有LAD病变,ST V1～V6 压低者81. 8 %有LAD 病变,而ST 正常者仅6 例有LAD 病变。Hasdai 等[ 12 ] 进一步研究认为, 下壁AMI 时,V4～V6 导联ST 段压低者为LAD 和对角支病变,下
壁AMI 并发胸前导联ST 段压低者梗死范围较大,左室功能差,梗死并发症多及预后较差。
3 　右室AMI 时心电图变化的意义　
　　单纯右室心肌梗死( RVMI) 临床上较少见(2. 5 %～4. 6 %) ,RVMI 多见于下壁及后壁AMI 累及右室壁, 目前RVMI 的早期诊断主要依据心电图右胸附加导联ST 段的改变,但一些医院对AMI 患者未能常规加做V3R～5R导联心电图,难免漏诊RVMI。下壁AMI 不伴RVMI 者, 胸前导联(V1～3 ) 的ST 段常发生对应性下降,且V2 导联ST 段下降程
度与aVF 导联ST 段抬高程度呈显著负相关。伴RVMI 时右胸导联ST 段抬高,使相邻的V1～3导联ST 段有不同程度的抬高,RVMI 所产生偏右前的向量抵消或减少V2 导联ST 段对应性下降的程度。临床上大约40 %的下壁AMI 并发RV2MI ,其IRA 多为右冠状动脉近端第一右室支发出前。ST V2↓/ ST aVF ↑比值≤0. 5 时,并发RVMI 的敏感性为83 % ,特异性为84 % ,预测准确率为87 %。
　　柳景华等[ 10 ]研究发现下壁和[或]后壁AMI 时,V4R导联ST 段改变有助于识别IRA 血管。V4R导联ST 段无抬高而呈上斜型时,提示AMI 由右冠状动脉远端病变所致,V4R导联ST 段无抬高而呈下斜型,提示AMI 由左回旋支病变所致,V4R导联ST 段抬高( ≥0. 05mV) 全部为右冠状动脉近端病变。
　　总之,随着冠脉造影技术的不断深入开展,心电图与冠脉造影之间的对应关系将有更进一步的认识,对AMI IRA 的判断和预后的估计起着十分重要的作用,有利于急诊PTCA 的顺利进行。