【转贴】临床应用到的知识，对大家有帮助

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改良Black**能性修复双侧唇裂


作者：李宇　许宏权　王传家　文章来源：口腔颌面外科杂志


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2006-10-6 10:20:09 　　　　　　　【***】 【投稿】 【打印】 【关闭】


　　尽管双侧唇裂修复的术式很多，但一般只能达到关闭裂隙，取得静止状态下的协调与对称。近年来，国内外相继开展了唇裂的功能性整复手术，但主要用于单侧唇裂。本文作者利用改良的Black法修复双侧唇裂18例，获得了功能较好的口轮匝肌环及满意的外形。

　　1　一般资料

　　我院自1996年以来共收治小儿先天性双侧唇裂18例(男12例，女6例)，年龄7个月～10岁(2岁以下占11例)。其中合并先天性腭裂16例，无其它先天性畸形及心脑肺肾系统疾病。18例均施行Ⅰ期唇裂修复术。

　　2　手术方法

　　2.1　麻醉方法

　　由于双侧唇裂修复需要时间相对较长，出血相对较多，为了控制气道，便于术中管理，本组病例全部采用气管内全身麻醉。

　　2.2　手术方法

　　采用Black法，见图1。

　　具体操作步骤如下：

　　(1) 手术切口：类似Millard法，切开后在前唇部形成“PL”瓣及两个“C”瓣，前颌骨处形成两个“b”瓣，两侧唇形成“L”瓣。

　　(2) 加深唇颊沟：游离两侧“b”瓣，将其相互缝合来覆盖**的前颌骨，形成前颌骨的龈部；拉拢缝合两侧唇粘膜，形成前唇部口腔粘膜面。

　　(3) 重建口轮匝肌环：移位的口轮匝肌从鼻翼外脚处切断、游离下来，并将其同侧唇的皮肤、粘膜适当游离，拉拢在中线处间断缝合，使其恢复正常的环形结构。

　　(4) 修复鼻底：两侧游离后的鼻翼外脚复位、固定，将两个“C”瓣分别向外旋转修复鼻底。

　　(5) 唇峰、唇珠再造：将正中前唇“PL”瓣放置原位，并与两侧“L”瓣相缝合后，用裂隙两侧的唇红修复前唇部唇红，再造唇珠。

　　为了使修复效果更为自然，作者对上述方法进行了一些改良：① 定点：唇峰间距离为5～6mm，鼻小柱与上唇连接处为2～3mm，使上唇看起来上紧下松。② 划线：为了配合、适应发育较差的前唇，侧唇处划线为直线，尖刀垂直全层切开，不形成“a”瓣，将这些唇红用来增加再造唇珠的组织量。③ 修复鼻底：重建口轮匝肌环后，将其缝在鼻棘处，防止上唇下坠，同时在加强缝合鼻底的皮下组织后，将口轮匝肌覆盖、填充于其下，有效地防止了鼻底的裂开。④ 加深入中沟：尽量将前唇皮下结缔组织清除，重建口轮匝肌环后，在人中沟处将皮肤同肌**合数针，以加深入中沟。





图1　Black法修复双侧唇裂

　　3　结果

　　18例均恢复顺利，切口Ⅰ期愈合，疤痕不明显。经6个月至1年半的随访，前唇部丰满、对称、平坦，唇峰、人中切迹清晰，唇珠居中、明显，上唇运动时也能保持协调与平衡。见图2，3。



图2　改良Black**能性修复双侧唇裂



图3　改良Black**能性修复双侧唇裂

　　4　讨论

　　4.1　双侧唇裂功能性修复的必要性

　　Delaire(1975)根据唇裂尸体肌肉排列的深入研究，提出了唇裂畸形的功能性修复术，强调口轮匝肌的重建及肌肉与皮肤的良好关闭。郑培惠等［1］(1999)通过光学显微镜、扫描电镜和透射电镜的观察发现：(1) 双侧完全性唇裂的前唇中无肌纤维，仅含大量的结缔组织，包括胶原纤维、脂肪、毛细血管及成纤维细胞。(2) 双侧不完全性唇裂的前唇部有较稀疏的肌纤维，但其肌原纤维的超微结构有变异。(3) 用直线法修复的双侧完全性唇裂术后，前唇部有两侧唇增生而来的肌纤维，但这种增生的肌纤维与正常肌纤维在超微结构上有明显区别。因此，利用侧唇的口轮匝肌正确复位，使前唇恢复其肌肉的连续性，获得功能较好的口轮匝肌环，可以使前唇部显得更丰满、平坦，运动协调一致。

　　4.2　前颌突突出的处理

　　先天性双侧完全性唇裂通常伴有双侧齿槽裂或双侧完全性腭裂，这些患者的前颌骨由于没有受到唇部和上颌骨的制约，以致由于中隔软骨的生长而明显前突，使得术中局部张力过高，术后易出现并发症。但根据我们的观察，从龈颊沟的切口中充分游离鼻翼外脚和颊部组织，将口轮匝肌从其异常止点充分切断、游离，就可使两侧唇部在无明显张力下缝合，并且将鼻翼外脚放置到正常位置上。我们不主张犁骨截骨术，术后亦不需使用唇弓减张。
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[ 本帖最后由 feiwu222 于 2006-10-7 15:07 编辑 ]

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毫米波治疗颞下颌关节紊乱综合征的临床分析


作者：蒋晓蓉　庄佳　姜卫红　庄浩良　赵瑾　陈双　华之成　冯殿恩　文章来源：口腔颌面外科杂志


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2006-10-6 10:05:40 　　　　　　　【***】 【投稿】 【打印】 【关闭】


　　随着科学技术的不断发展，毫米波技术在生物医学领域中得到了广泛应用，且成为很重要的一个方面。我们从1995年开始采用毫米波治疗仪局部照射治疗颞下颌关节紊乱综合征(TMJDS)患者67例，取得了令人满意的效果。现将我们的临床应用分析总结如下。

　　1　材料和方法

　　1.1　病例选择

　　本科自1995年开始分别对97例TMJDS患者(经摄X线片检查无颞颌关节器质性病变)进行治疗，临床表现已颞下颌关节区疼痛，张口受限、关节弹响为主要症状。其中67例行毫米波治疗(实验组)：男性27例，女性40例；治疗时间最短1个疗程，最长2个疗程。30例用三七水罐治疗(对照组)：男性14例，女性16例；治疗时间最短2个疗程，最长3个疗程。




　　1.2　治疗方法

　　采用HZ-1型毫米波治疗仪，患者取坐位，将毫米波辐射头经调整到达需要治疗的病灶部位，而通常辐射头与病灶部位的距离约为0.8cm，治疗时间通常选用20min，每日1次，10次为一疗程，两个疗程之间间隔一周。

　　1.3　疗效评价

　　Ⅰ 显效：开口度，开口型正常，关节区域及咀嚼肌群无压痛。

　　Ⅱ 有效：以上部分症状消失，但未完全消失，偶尔关节区域及咀嚼肌群有压痛。

　　Ⅲ 无效：症状无任何减轻。

　　2　结果(附表)

　　3　讨论

　　TMJDS的发展过程一般有三个阶段：功能紊乱阶段；结构紊乱阶段；器质性破坏阶段［1］。这三个阶段显示了疾病的早期、中期和后期。临床以早期功能性紊乱者比较多见，其主要临床表现为关节区神经痛，肌肉功能性紊乱，颌关节周围肌肉功能亢进或痉挛，关节区疼痛或感觉异常，但是关节各组织并没有结构紊乱或器质性病变，因此在治疗上首先要解决咀嚼痛，肌群痉挛或亢进，缓解疼痛，改进张口受限及主要症状。

附表　两组治疗方法的疗效比较

治疗方式 例数 部位数 显效 有效 无效 显效率(%)
毫米波组 67 71 60 8 3 80.19
三七水罐组 30 36 22 9 5 60.10

　　两组比较：P＜0.05

　　毫米波是电磁波中的一个特殊波段，是波长1～10mm的电磁波，是微波波段的频率高端，其相应的频率范围是30～300GHz，是微波中具有特殊生物学意义的频段，对人体皮肤有穿透作用［2］。利用毫米波特殊的生物学效应，我们选择振荡频率接近人体组织细胞的固有频率，高达几十兆赫的毫米波，在高频电磁波照射下人体呈现能量超导现象，通过谐振，毫米波能量在人体内传导，使病灶周围的毛细血管扩张，血流加快，从而补充了病灶部位不足的能量，使人体某个局部从被破坏的不平衡状态中回到相对稳定的平衡状态。毫米波对能量的有效补充，维持和加强了正常的新陈代谢，促进了血液循环，调节了神经系统，改善了免疫功能，达到治愈的目的。由此可以解释用毫米波治疗颞下颌关节紊乱综合征的作用机理：由于关节周围的组织细胞受到低功率、高频率的毫米波辐射使能量得到有效的补充，局部血流灌注改善，组织细胞营养代谢加强，提高组织功能和再生能力，使颞下颌关节紊乱症得到控制或症状消失。

　　三七对蛙下肢血管低浓度有收缩作用，高浓度有扩张作用，作用短暂，其性质系直接作用于血管壁［3］。我们曾经采用传统的三七浸剂通过皮肤渗透到关节周围肌群起到活血化瘀的作用，它有一定的局限性，但在目前没有毫米波仪器的地方，它可以作为一个治疗方法。

　　毫米波治疗仪的辐射功率密度(10mW/cm)决定了毫米波治疗的非热生物效应，因此治疗时患者无痛苦，无热感，无副作用。总之，毫米波治疗仪在治疗颞下颌关节紊乱综合征中有很好的疗效，为治疗提供了新方法，新手段，值得推广应用。
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颈胸部真皮下血管网皮瓣在整复颏颈部疤痕的临床应用


作者：李培基　段卫先　李艳萍　文章来源：口腔颌面外科杂志


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2006-10-6 9:52:59 　　　　　　　【***】 【投稿】 【打印】 【关闭】


　　颏颈部疤痕粘连的整复方法有多种，但存在疗效欠佳，或操作复杂等缺点，而使用真皮下血管网皮瓣，皮瓣易于成活，几乎不收缩，方法较简单［1］。作者近3年来，应用真皮下血管网皮瓣整复颏颈部疤痕粘连5例，效果良好，现报道于下。

　　1　临床资料

　　本组共5例，其中男性4例，女性1例，年龄最小6岁，最大14岁，平均年龄10岁。5例均为烧伤遗留疤痕，导致颏颈粘连。

　　典型病例：患者，男性，9岁。于4岁时不慎被煤油烧伤面颈部，创面愈合后形成大面积疤痕，6岁时曾在我院外科行游离植皮，术后皮片未成活，疤痕增生，颏部与颈部粘连，不能抬头。于1998-04-09到我院就诊，以“颏颈部疤痕粘连畸形”收住院。检查：右侧面下部，颏部及颈前区大面积疤痕增生，形成颏颈粘连，颈部活动受限，右侧口角被牵拉下移， 为小开。入院诊断：颏颈疤痕粘连并右下颌骨发育畸形。

　　经术前准备，于1998-04-13在插管全麻下行颏颈疤痕切除松解联合颈胸部真皮下血管网皮瓣整复术。术后皮瓣完全成活，颈部活动自如，口角下移改善。(见照片1、2、3、4)



图1　术前正位



图2　术前侧位



图3　术后正位



图4　术后侧位

　　2　手术方法

　　采用插管全身麻醉

　　切除颈部疤痕，松解粘连，创面要彻底严密止血。于颈胸部设计二块蒂部位于颈肩区的皮瓣，其长度和宽度根据切除疤痕后所遗创面的面积而定。切开皮肤及皮下至涤筋膜浅层止，用丝线缝合皮瓣周边，于深筋膜表面小心翻起皮瓣，用剪刀小心剔除皮瓣远2/3的脂肪组织，一般宜保留1～2mm的脂肪组织，制备皮瓣时，要操作准确，轻柔，以防真皮下血管网被破坏。将二块组织瓣旋转交叉覆盖于颈部创面，间断缝合，蒂根部下方置橡皮片引流。颈胸部供区所遗创面用松解的周围皮肤或切取游离皮片修复。实行分区打包加压包扎即皮瓣远2/3作压力适当的打包加压，近蒂1/3只包封但不加压。术后带颈托(骨科用于限制颈椎运动)限制颈部运动。

　　术后每天观察皮瓣蒂部情况，术后48h抽除引流条。术后第10天拆除加压包扎敷料和缝线。

　　3　结果

　　本组5例，皮瓣面积为4cm～6cm×12cm～16cm，长宽比为2∶1～4∶1。1例皮瓣远端1/5发生坏死，1例皮瓣表皮出现水泡，10天后消退。其余皮瓣均完全成活，色泽正常，能自由抬头。

　　4　讨论

　　(1) 颏颈粘连是临床常见畸形，传统整复方法很多；游离植皮容易收缩，且由于颈部活动频繁，加压因困难，皮片难以成活。传统带蒂皮瓣移植受长宽比例限制，且术后臃肿及外观不良［1，2］。带蒂真皮下血管网皮瓣由于剔除了一层较厚的皮下脂肪组织，暴露或部分暴露真皮下血管网，皮瓣与创面重建血运联系而且有二套供血系统［3］，且由于剔除了远2/3脂肪组织，使皮瓣的供血需求量减少，故其成活良好。同时在长宽比例，形状设计及美学价值等方面对传统皮瓣均有突破［3］。

　　(2) 颈胸部真皮下血管网皮瓣应用时应注意以下几点：首先受植创面要彻底严密止血，防止形成皮瓣下血肿。其次，皮瓣制备时操作应精确，轻柔，去除脂肪时谨防损伤真皮下血管网，使皮瓣失去血供［2］。再次实行分区打包加压，但压力要适当［4］，本组一例瓣尖坏死系因压力过大至血运不畅所致。蒂部区域不能加压，可于其深面置引流片防止血肿形成。最后，适当的颈部制动，本组采用颈托既可限制颈部运动，又使颏部适当抬起防止皮瓣收缩。
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联合应用小剂量胃复安和**预防口腔颌面部恶性肿瘤化疗中恶心和呕吐反应的初步探索


作者：张晋云　刘琨翔　杨湛　文章来源：口腔颌面外科杂志


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2006-10-6 9:35:59 　　　　　　　【***】 【投稿】 【打印】 【关闭】


　　在化疗中如何以简便有效的方法控制恶心呕吐反应，是临床医生，尤为基层医院的临床医师所面临的重要问题。

　　本文主要介绍一种小剂量胃复安和**的联合应用方法，并初步评价它在采用以小剂量顺铂或中剂量环磷酰胺为主体的化疗方案治疗口腔颌面部肿瘤时，对化疗药物所诱导的恶心和呕吐反应的预防效果。

　　1　临床资料与方法

　　1.1　一般资料

　　自1995年4月以来共用本方案治疗40例病人，其中男24例，女16例，年龄20～76岁。所有病人治疗前均经病理检查确诊，包括鳞状细胞瘤30例，恶性淋巴瘤10例。所有病人都为初次接受治疗，恶性淋巴瘤连续治疗3个周期，可评价治疗周期共60例次。

　　1.2


　化疗方案

　　鳞状细胞癌患者均接受连续5天的顺铂(DDP，20mg/m2)+5-氟尿嘧啶(5-FU，500～800mg/m2)+博茶霉素(BLM，10mg/m2)或DDP+长春新碱(VAR，1.4mg/m2)+氨甲碟啉(MTX，50mg/m2)的静脉注射治疗。恶性淋巴瘤患者接受常规COPP方案治疗，每28天为一个治疗周期，连用三个治疗周期。

　　1.3　镇吐方案

　　治疗组：所有病人均接受小剂量胃复安强化镇吐治疗(LM+D)。即在化疗药物给予前30min分别静脉滴注胃复安20mg和**10mg,以后每间隔6h肌注或口服胃复安20mg一次。按此方案连用5天。第6～8天改为口服胃复安20mg,每天4次。

　　对照组：口服胃复安片：20mg/次，每天3次。

　　1.4　疗效观察：连续观察15天的恶心和呕吐反应。以首次用药后24h内发生的恶心和呕吐反应为急性反应；24h后的为延迟性反应。整个治疗过程中无恶心或仅有轻微恶心，无呕吐发生的为完全控制；有恶心，但每天仅有1次呕吐发生，且连续呕吐不超过3天的为基本控制；每天呕吐在1次以上，或连续呕吐超过3天的为失败。

　　2　结果与分析

　　2组临床疗效：治疗组总有效率为93.3%,对照组为：48.6%，按统计学资料分析，有显著性差异(P＜0.01)，见下表：

附表　2组临床疗效比较表

组别 例数 完全控制 基本控制 无效 总有效率
治疗组 60 52 4 4 93.3%
对照组 39 7 12 20 48.6%

　　其中完全控制(急性反应47例次，延迟性反应52例次)，基本控制(急性反应5例次，延迟性反应4例次)，在急性反应得于完全控制的病人中，45例次未出现延迟性反应。

　　胃复安的毒副作用：所有病人都未出现锥体外束反应。6例次自述有轻微头晕，3例次嗜睡，6例次自述有轻微头晕，3例次嗜睡(其占总例次15%)，未行特殊处理，停药后自愈。

　　3　讨论

　　胃复安作用于中枢和周围的多巴胺拮抗剂，主要通过对多巴受体的拮抗来抑制CTZ；它也能**上胃肠道蠕动和增加食管下段括约肌压力。每天使用总量超过120mg后就有出现锥体外束毒性反应的可能。而小剂量单独使用则镇吐作用较弱，有效率常低于50%。**是一种甾体激素类抗呕吐药物，它与其他镇吐药物联用，可明显减少呕吐次数和呕吐持续时间。因此，将**与小剂量的胃复安联合应用，即可有效提高对化疗所致恶心和呕吐的预防效果，又可减少胃复安毒副作用的发生率。本组病例说明，LM+D对中到重度致吐化疗药物，所致药源性恶性和呕吐的预防有较为理想的效果，预防总有效率在86.6%以上，无1例发生锥体外束反应，仅有15%的病人出现不需治疗的轻微的副作用，说明这个方案是确实可行的。

　　结论：小剂量胃复安与**相互联合，如设计合理，应用得当，在采用以小剂量顺铂或中剂量环磷酰胺为主体的化疗方案治疗口腔颌面部肿瘤时，对预防化疗药物所诱导的恶心和呕吐反应的发生有良好的效果，它对延迟性呕吐的预防效果优于对急性呕吐的预防效果，临床应用中未发现严重的毒副作用。
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颅颌面骨牵张成骨的生物学基础研究


作者：志胡敏　文章来源：口腔颌面外科杂


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2006-10-6 9:32:12 　　　　　　　【***】 【投稿】 【打印】 【关闭】


　　牵张成骨(distraction osteogenesis,DO)已有90余年历史，50年代以后DO技术的日益成熟及其在临床的成功使颌面外科医生发现其在颅颌面骨性畸形及颌骨缺损治疗中具有极大的潜在应用可能，70年代下颌骨DO的实验成功［1］，1992年McCarthy等成功地延长了人下颌骨［2］，90年代中期以后陆续报道上颌骨及面中份的牵张前移及在腭裂术后患者延伸上颌骨［3～5］。可控制的牵张力量不仅可**骨形成使骨延长，还可在周围软组织包括皮肤、肌腱、肌肉和神经等产生适应性应答。DO的基本生物学原则为低能量截骨操作，最大限度保护骨膜和骨内血供，适当的牵张前间歇期以便骨痂形成，准确的牵张速率和频率，功能负重前适当的新形成骨的钙化改建期。

　　1　颅颌面骨牵张成骨特点

　　DO愈合过程似与骨折愈合不同，骨折愈合骨痂排列紊乱，牵张生成的骨依牵张方向纵行


排列，新骨形成的质和量取决于固定的坚固程度、骨髓和骨周软组织及血供损伤程度、牵张的速率和频率，而截骨线的方向及牵张延长的方向决定了成骨的方向和形态［6］。DO的新骨形成依靠膜内成骨和软骨内成骨两方面，成骨为向心性，骨生长由逐渐牵张**而产生，因此骨生长的方向取决于张力方向，DO的组织学表现分为胶原模板形成；牵张区矿化；骨联合及延长的骨段改建等阶段［7,8］。骨形成是一个动态过程，牵张后1周，间隙内多种细胞聚集，毛细血管开始形成，胶原纤维按牵张方向排列，Ⅰ型胶原占优势；2周时可见早期骨形成，新骨呈细长的钙化针状体；4周时骨形成明显，延伸间隙骨痂连续，但无明显骨皮质形成；6～8周时，可见新形成的骨皮质厚度明显增加；20周后牵张区为骨充满，新骨具有较大的血管；35周后骨愈合完成，改建开始；52周时牵张区与正常下颌骨无明显区别［7,8］。但对DO的细胞和分子水平变化了解尚不完全。

　　2　颅颌面骨牵张成骨的软组织应答

　　骨牵张延长时，软组织不是简单地被牵张，肌肉、神经、血管和皮肤也都再生延长［6］。牵张对神经的影响尚无一致意见，一般认为下颌骨延长15mm以下不会损伤下齿槽神经的功能，而牵张延长20mm，8周后见术侧下齿槽神经有髓纤维缺乏，揭示皮质骨切开术或牵张过程中对神经有损伤［9,10］，有学者认为神经有退变发生，组织学表现为脱髓鞘、轴索肿胀和轴浆深染，中等和大直径的有髓神经(A-α和A-β纤维)缺失以及束内的纤维变性，C型纤维丧失和变化均较小，其传导慢的伤害感受冲动，故更能抵抗压缩损伤，神经的牵引损伤多由于下颌骨延长较多，神经束内轴索受到机械撕裂或神经滋养管受压导致缺血而损伤［11］。

　　3　颅颌面骨牵张成骨的血供

　　无论何种骨再生形式，充足的血供都是成骨的基本条件，骨皮质切开术可以保护骨髓内血供，Ilizarov十分强调骨皮质切开术的重要性［12］，但有学者认为成骨潜力存在于骨膜，因此保存骨髓内血供并非绝对必要，截骨术保留了骨膜，经过间歇期，有早期骨痂形成，牵张延长也获得满意结果［13］。在下颌骨用骨皮质切开术保护骨膜和骨髓内血供，此两者对骨愈合都重要；上颌骨牵张时行骨皮质切开术较困难，一般采用截骨术，尽量保留骨膜的完整性也可保证血供［14］。

　　骨膜和骨髓内血供是最初和基本的保证，而牵张区内血管化也是成骨的一个重要方面，血管生成先于骨化过程，在牵张过程中新骨快速形成要求有充足的血供，血管生成或血管系统扩张是由原血管内皮基底膜局部退化开始的一个过程，内皮细胞进入牵张区基质后，基质为新形成的血管生长提供支架，细胞分化形成管腔，逐渐生长吻合至血流开始［15］。

　　4　颅颌面骨牵张成骨的间歇期和牵张速率与频率

　　牵张开始的时间对骨形成有影响，术后立即牵张，产生的间隙可能抑制成骨先驱细胞的增殖，同时也可能抑制损伤血管的修复，故许多学者都强调间歇期和牵张速率及频率对牵张成骨成功的重要性，间歇期实际上是骨折修复的早期阶段，骨外膜和骨内膜的成骨细胞参与修复，加上骨断端间有血供良好的肉芽组织，即便骨内血管切断了，有间歇期血循环可在牵张前恢复［6］，但是，获得最大成骨活性的理想的间歇期尚不清楚，有学者提出7天［16］，也有学者认为10天合适［6，10］，还有学者则认为切骨后14～21天开始牵张较好［17］。间歇期的长短应考虑病人的年龄和所牵张骨的情况，术后即刻开始牵张导致骨痂形成延迟。

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