【转贴】导管消融治疗心房颤动的新策略与新趋势

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导管消融治疗心房颤动的新策略与新趋势
南京医科大学第一附属医院心脏科 曹克将 陈明龙
日期：2005-09-14
在过去的10多年中，除心房颤动（房颤）以外，导管消融治疗其它各种类型室上性心动过速都取得了长足的发展。房颤的消融，经过了整整十年的探索。在经历多次的迷茫与困惑之后，终于在近两年来取得了令人鼓舞的结果。

左右心房联合线性消融

外科迷宫术治疗房颤取得成功给电生理医师带来了启发。1994年，Swarts等[1]首先证实在左、右心房内作连续的线性消融可成功根治心房颤动，但由于该项技术牟僮髂讯却蟆⑹踔胁⒎⒅⒏撸?俅采喜⑽垂惴翰捎谩Ｋ婧笞笥曳磕诟髦掷嘈偷募蚧?咝韵?诮?辛顺⑹?/SPAN>[2-5]，但均因成功率低而未能推广。

肺静脉口内消融触发灶

1998年，法国著名电生理学家Haissaguerre等[6]的发现是房颤消融史上的重要里程碑。他们发现房颤的触发灶常常位于肺静脉肌袖内，在肺静脉内消融祛除这些触发灶可以使房颤不再发生[7-9]。然而，由于触发灶可呈多灶性、消融某一触发灶后又可出现新的触发灶、或者在导管消融过程中暂时不能发现触发灶，这些因素导致在肺静脉内消融触发灶治疗阵发性房颤成功率低，复发率高[7]。另一较为严重的问题是肺静脉内消融导致肺静脉狭窄的发生率约4－42％[8,9]。这使电生理医师在短暂的激动后又面临着新的困惑。

肺静脉电学隔离

导管消融肺静脉口部使肺静脉和左心房之间从电学上隔离开来是房颤消融的第二大飞跃[10]。在肺静脉电位指导下环形消融肺静脉口部可以使电学隔离得以完成[11]。在绝大多数情况下，完成电学隔离的消融线径常小于肺静脉口部周长的60％，这是由于连接肺静脉和左心房之间的肌袖纤维并不是沿肺静脉口部均匀分布的[12]。肺静脉电学隔离技术在术中无需寻找靶肺静脉，另外经验性肺静脉隔离不仅隔离了当前触发灶，而且还杜绝了新的触发灶产生；口部阶段消融还可使肺静脉狭窄的发生率大大降低，这些优势使该项技术很快被广泛采用，也使房颤的导管消融又向前大大地迈进了一步。

准确识别肺静脉电位在阶段隔离时十分重要。肺静脉电位可通过10－20极的环状电极或篮状电极在肺静脉口内记录到。最早激动的双极电图或降支最陡峭的单极电图均可作为消融靶图[13,14]。一项随机研究显示单极电图指导阶段隔离比双极电图更快捷而有效[15]。在肺静脉口部记录的肺静脉电位常和心房波融合在一起，这对消融靶点的识别带来了困难。通过起搏冠状静脉窦或左心耳（左侧肺静脉时）[16,17]，或者引入心房早搏**时[18]，肺静脉电位和心房波可以分开，便于识别。左心耳和左侧肺静脉十分紧邻，因此左心耳电位可在左肺静脉口部记录到，且十分类似肺静脉电位，但在左心耳内起搏可使两者区分[16,17]。肺静脉阶段隔离的电学终点是肺静脉电位的消失并在肺静脉和左心房之间出现双向阻滞。

在肺静脉隔离的早期阶段，主要目标是隔离靶肺静脉，其治疗阵发性房颤的短期成功率在55－93％[19]，这依赖于靶肺静脉的数目及术中靶肺静脉是否都能显示，然而约54％的病人由于残余触发灶的存在和新触发灶的出现需要第二次治疗[19]。另外，肺静脉除了作为房颤的触发灶外，还可参与阵发性房颤的维持，肺静脉内短阵的快速电活动是房颤的驱动灶之一[20,21]。左上肺、左下肺和右上肺静脉内发生心动过速的机率在阵发性房颤的病人很高，因此在首次行消融术时这三根肺静脉必须隔离，不管术中是否发现触发灶或驱动灶[12,21]。这样可使阵发性房颤的成功率达70％，且需要第二次消融的比率降至9％[12]。

顶端4mm的普通消融导管、8mm消融导管、盐水灌注导管或冷却导管均可用于肺静脉电学隔离[22,23]。一项研究[23]认为，8mm消融导管的结果优于其它消融导管，但其它研究[12,21,24]认为4mm普通消融导管也可取得满意的结果。8mm消融导管尽管使成功率略有上升，但其损伤深度的增加使肺静脉狭窄的发生率也增加。使用盐水灌注或冷却导管可增加疗效，同时应用心内超声监测微气泡的产生可以降低肺静脉狭窄的发生率[25]。

房颤的触发或驱动灶还可来源于胸腔的其它静脉，如Marshall静脉、上腔静脉、冠状静脉窦或左右心房本身[6,7,26-31]。起源于肺静脉以外的房颤触发灶有报道[32,33]认为在阵发性房颤的发生率为28－47％，因此，仅针对肺静脉的电学隔离，其治疗阵发性房颤的长期成功率很难超过70％，尽管其隔离是充分而完全的。另外对于慢性房颤，肺静脉起的作用远不如阵发性房颤，Oral等[34]的研究认为肺静脉电学隔离对慢性房颤的成功率仅为25％。肺静脉电学隔离的另一问题是仍有3－5％的病人发生严重的肺静脉狭窄[35-37]。因为肺静脉的开口有时呈漏斗状难以确认，射频消融有时可伤及肺静脉口内的组织而产生远期的肺静脉狭窄。由于上述缺陷的存在，肺静脉电学隔离并不是房颤消融的理想策略，尽管其在房颤的消融治疗中产生过巨大的作用。

在肺静脉电学隔离基础上的其它消融策略

由于肺静脉电学隔离暴露了一些缺陷，电生理学者又在其基础上探索新的消融策略。其中之一为在电学隔离的基础上增设左房消融线，如位于左下肺静脉开口和二尖瓣环之间的峡部线性消融，可使阵发性房颤的消融成功率增加至82％[38]（随访6月）。如果再在此基础上作左心房顶部的线性消融，慢性房颤的消融成功率可达60％[39]（随访7月）。另一消融策略为在肺静脉电学隔离的基础上，寻找并消融其它部位的触发灶[33,40]。Marchlinski等[40]用该方法做了75例病人，其中88％为阵发性房颤患者，其随访1年的总成功率为80％。然而，另一项研究使用同样的消融策略，他们在术中消融了肺静脉以外的所有异位灶，其随访22个月的总成功率为63％。第三个方法是在阶段隔离肺静脉的同时，进一步消融肺静脉口周围的心房组织，其成功率可达80－90％[25]（随访14月）。

环绕肺静脉口部的左房线性消融

由于消融肺静脉口部组织可以增加电学隔离的成功率，这就演绎出环肺静脉口部的左房线性消融术。该技术在三维***下，分别于两侧肺静脉口外1－2cm处作环状消融[41,42]。有些研究还同时增加左房后壁和二尖瓣峡部的线性消融。意大利学者Pappone等[41]首先报道了该项技术，他们用该方法完成了589例阵发性和慢性房颤的消融，在平均随访900天后，总成功率在85％左右[43]。该方法最严重的并发症是心包填塞，发生率为1％。Oral等[44]做了一个对照研究，他们将80例阵发性房颤病人随机分成两组，一组采用肺静脉电学隔离技术；另一组采用左房线性消融技术。两组手术的平均操作时间均为2.5小时，在随访6个月后，前者成功率为67％，而后者为87％。Ouyang等[45]采用双Lasso和三维***相结合的技术做了一组研究，他们在环状消融的基础上达到肺静脉电学隔离的终点，其随访半年的总成功率可达95％。他们认为，环状消融必须透壁而且连续，这样既破坏了位于左心房后壁的房颤维持基质，又隔离了肺静脉，因而具有较高的成功率。另外，他们在复发患者二次手术时发现，所有患者均可找到原消融线径的传导缺口，再次消融后所有患者不再有复发[46]。

房颤的机制决不是单一的，由于左房的环状消融破坏了房颤的多重机制，因而具有更高的成功率。而肺静脉阶段性电学隔离技术仅仅去除了肺静脉内的触发灶或驱动灶，其成功率相对偏低。环肺静脉口部线性消融治疗阵发性房颤的机制可能包括以下几点：（1）在一定程度上隔离了肺静脉；（2）破坏了肺静脉口周围的心房组织，而这部分组织正是房颤始动环的着床处[47-49]；（3）可能消融了其它潜在的触发灶，如Marshall静脉和左房后壁[33]；（4）可能损伤了左右心房之间连接，而该连接在房颤的发生中起一定的作用；（5）左房分隔，使左房没有足够的空间容纳多个折返波；（6）左房后壁，特别是肺静脉口周围，存在着丰富的迷走神经纤维，因此环状消融也起了“去迷走”作用。在术中出现“去迷走”反应的患者，其房颤消融的远期成功率较无“去迷走”反应者要高[50]。

对于持续性和慢性房颤的导管消融，肺静脉阶段隔离的成功率远不如阵发性房颤。目前对这一类房颤的消融方法仍然采用环肺静脉口外的线性消融，其成功率基本可接近阵发性房颤的消融结果。Nademanee等[51]利用三维电解剖系统建立双心房的几何构型，于房颤节律下标测碎裂电位区域，这些碎裂电位区域常位于心房间隔、肺静脉口部、左心房顶部、左后间隔靠二尖瓣环处以及冠状静脉窦口周围。在这些碎裂电位区域消融可使95％的患者房颤终止，而随访1年的成功率为91％。利用非接触标测系统于房颤节律下行激动标测，消融左心房的优势传导径路，也可使部分患者房颤终止，但目前尚无较大样本和较长随访时间的临床研究报道。

房颤消融术后的维持窦律治疗

无论是肺静脉隔离术还是左房线性消融术，AF的导管消融并没有彻底消除AF的维持基质，因为大多数持续性和慢性AF患者在导管消融结束时仍呈AF节律，需要电复律才能转复成窦性心律。这说明，和其他快速性心律失常的消融治疗不同，AF的导管消融并不能完全达到即刻根治的目的，而是可能作为逆转心房电学和组织学重构的关键步骤，其术后维持窦性心律的治疗是治愈成功必不可少的一个措施。许多阵发性房颤患者消融术后1-3个月内仍有AF发作，甚至AF“风暴”，但以后发作趋于减少，逐渐维持成窦性心律，这反映了心房重构逆转的一个过程。因此，房颤患者导管消融术后予以相应的药物治疗，使原有的电学和组织学重构逆转，促进其维持成窦性心律十分重要。目前，此类患者术后常用的药物为抗心律失常药、ACEI类药物和他丁类药物。研究认为，III类抗心律失常药物，特别是胺碘酮[52]，由于对多个离子通道均有阻断作用，可延长心房肌细胞的动作电位时程，恢复有效不应期的频率适应性；另外，胺碘酮还可使L型钙通道表达下调恢复，进一步抑制电重构的产生，因此，胺碘酮是房颤患者消融术后最常用的药物。ACEI类药物以及ARB的作用[53]是众所周知的，它们不仅可以抑制组织学重构，而且对于电重构也有一定的抑制作用。新近的研究发现，他丁类药物[54]除了具有降脂作用外，在心房组织还具备抗炎作用，这对控制AF转律后的复发产生有利作用；另外，它们通过改变心肌细胞膜上脂肪酸的结构及其生化特性，对电重构有一定的抑制。

房颤消融目前的状态与趋势

房颤的射频消融目前存在着从消融病例、消融能源、消融策略、随访方法等诸多方面的不统一，因此仍处于不断演变的过程中，目前为止尚无标准的方法。经过多方面的探索与努力，以破坏房颤基质为主的左房线性消融有着更为可靠的结果，特别是对持续性房颤和慢性房颤。如在基质改良的基础上达到肺静脉电学隔离可望增加成功率。但到目前为止，左房线性消融尚缺少长期随访的结果，有关其致心律失常作用、风险－效价之比等尚无明确结果。另外，房颤存在多重机制，不同的病人，其机制不完全相似。理想的消融方法应是针对不同的病人，确定其不同的机制，采用不同的消融策略，以尽量少的损伤，达到治愈房颤的目的。而目前的消融方法仍然是经验性的，是建立在模拟机制基础上的，尽管该模拟机制覆盖了绝大部分房颤的机制，但由于房颤存在着左房以外的基质和肺静脉以外的触发灶，90％以上的成功率可能在相当长的时间内仍是一难以逾越的沟壑。