有关肝硬化反复上消化道出血的病历求助！~？

z****u

病历如下：
        患者**，男，55岁，于1993年诊断为乙型肝炎，2004年2月诊断为肝硬化失代偿期，并出现腹水。2004年5月出现第一次上消化道出血，至今（2006年9月）总共出血11次。特别是今年反复连续出血8次。注：每次出血均采用内科保守治疗方法，常用药物如下：西咪替丁，善宁，立止血等。
        体格检查：神志清，精神差，面色浮肿，心肺（—-）。腹软，肝肋下1厘米，移动性浊音（+），肠鸣音正常，无压痛及反跳痛，四肢浮肿，余（—）。
        实验室检查：Hb4~6g/L，TP：37.3g/L,  ALB:20.0g/L, GLO:17.3g/L, Urea和CREA均正常。
              B超检查：肝硬化且肝大，脾大。
        望同行中如有更好的治疗方案给予提供及帮助，谢谢！！！:victory:

杏**春

治疗

　　（一）内科治疗
　　1．一般治疗：吸氧，卧床休息，进温凉流质饮食，出血量大者应禁食；对体温、血压、
脉搏、呼吸、心律、大便颜色、大便量及呕血情况等进行严密监护，对于呕血病人应去枕平卧，头偏向一侧，防止血液吸入气管发生窒息。
      2．紧急止血
　　（1）三腔两囊管压迫止血：是目前临床治疗门静脉高压所致食管胃底静脉曲张破裂出
血的传统方法，是已明确的食管胃底静脉曲张破裂出血，一般治疗不易收效，又不能立即手术时的紧急止血措施。适用于神志清楚，配合良好的患者。该法有效率为50%-80%但放气后再出血率高达50%。
      （2）口服去甲肾上腺素液：胃内高浓度的去甲肾上腺素溶液可使胃黏膜小动脉强烈收
缩，吸收后经门静脉在肝内代谢，不发生周身效应。常用剂量为8-10ml加人生理盐水中，配制成100ml的溶液，最好冰至40C口服，每隔 1-2小时一次，出血控制后可改为每4-6小时一次。

　　（3）凝血酶口服：500-2000U，每4-6h一次 。

　　（4）胃内降温：可使食管觊为表面血管收缩，减少出血。可灌服冰盐水，或冰去甲肾上腺素
。
   （二）手术治疗
      适应证
      （1）非手术治疗无效，患者肝功能及全身情况尚可耐受手术者；
　　（2）患者无黄疽、腹水，肿瘤已先期切除或肿瘤较小、肝功能代偿者；
　　（3）肝癌切除术前已有明显食管胃底静脉曲张的患者，预计在切除肝癌同时可耐受食管胃底静脉曲张治疗手术，即使不能切除，亦可行肝动脉插管化疗、肝动脉栓塞治疗或肿瘤部分注射无水酒精硬化或微波治疗等。

　　（三）中医药治疗

　　（1）肝火犯胃，血热妄行
　　主证：吐血如注，血色鲜红或紫黯，口苦口于，心烦易怒，胁腹刺痛，或见腹部包块，
大便干结，小便短赤，舌质红绿，脉弦数。
　　治法：清泻肝胃，凉血止血。
　　方药：龙胆泻肝汤加减。
　　常用药物：龙胆草、泽泻。本通。生地、黄岑、桅子、车前子、柴胡、当归。并酌加白
茅根、藕节、旱莲草、茜草、地榆、大小蓟、丹皮等凉血止血药物。

　　（2）气虚血溢
　　主证：呕血缠绵，时轻时重，血色淡红，大便色黑，或呈柏油状，面色苍白，神疲乏力
，胁腹包块，固定刺痛，皮下瘀斑，舌质淡嫩，脉细涩或微弱欲绝。
　　治法：益气摄血。
　　方药：归脾汤加减。
　　常用药物：党参、黄芪、白术、茯苓、木香、龙眼、酸枣仁、炙甘草、当归、远志、生
姜。大枣。可酌加白及、仙鹤草、乌贼骨、炮姜炭等以温经固涩止血。

　　（3）肝肾阴虚，内热炽盛
　　主证：面色晦黯，两颧潮红，手足心热，身热夜甚，烦躁不安，寐少梦多，呕血缠绵，血色黯红，大便色黑，小便短赤，舌质红线，苔少或无苔，脉细数。
　　治法：滋阴降火，凝络止血。
　　方药：茜跟散加减。
　　常用药物：西草根、侧柏叶、仙鹤草、紫草、黄年、生地、玄参、丹皮、赤芍、阿胶、龟甲、女贞子、旱莲草、枸杞子、石料、天门冬、麦冬等。
        象这个病人还是手术治疗为主.

h****x

另外加一条：如无相关禁忌症可应用心得安或（和）硝酸甘油降门脉压

z****u

你好，先向你表示感谢！麻烦请问一下硝酸甘油降门脉压的作用机理，你用过吗？

z****u

你好，先向你表示感谢！麻烦请问一下硝酸甘油降门脉压的作用机理，你用过吗？

r****0

该病人肝硬化内科治疗但反复发作，还是应该采取外科治疗断流或分流手术．

r****0

在治疗肝炎降低转氨酶药物选用上,一般选择五味子,联苯双酯,垂盆草等降酶药:
  五味子是木兰科植物成熟种子,用药后可使血清ALT迅速下降,其中慢性肝炎的降酶效果较好,但停药后部分病人会出现“反跳”，实验证明该药有护肝，促进肝脏合成蛋白以及肝细胞再生的作用，并增强肝脏的解毒功能。五味子是益气养肝的良药，久服不伤人，故可长期（1-2年）服用。

  联苯双酯是合成的五味子丙素的一种中间产物，此药有保肝，降酶解毒的功能。临床上使用近期降酶（ALT）疗效约为90%。且多为在4周内降至正常，但对降低血清AST无效。多用于轻度慢性肝炎或无黄疸性慢性肝炎，有黄疸的慢性肝炎或活动性肝硬化患者不宜使用。

垂盆草为景天科植物，有清热解毒利尿的作用，副作用小，对急，慢性肝炎患者均有良好的效果。它的降酶作用快，幅度大，但也有反跳。

从上述三种药物降酶作用来看，较快的为联苯双酯，次为垂盆草。对乙肝表面抗原均无转阴作用。停药后都可出现酶反跳的现象，其反跳率与用药时间长短有关，用药时间越久，反跳率就越低，故用药时间最好在半年以上。极个别的人服用联苯双酯后出现食欲不振，黄疸，停药后症状消失

r****0

肝硬化门静脉高压症患者需要外科治疗，这已被广大的肝病患者所熟知，但是 ，究竟何时需要外科治疗，患者心中缺乏一个较清晰的概念，致使许多患者错过了 最佳的就医和治疗时机，延误了病情，遗憾终生。由于我国肝病患者众多，门静脉 高压症是一个较常见的病症，每年都有相当数量的患者因贻误最佳治疗时机发生这 样或那样的悲剧。可见，掌握肝硬化门静脉高压症外科治疗的时机是多么重要!
一、 门静脉高压症早期病情发展慢，应以内科治疗为主 门静脉高压症早期，肝硬化程度不重，门静脉压力只是略高于正常，一般不存 在脾肿大、食管胃底静脉曲张等严重并发症，或者说，这些并发症才刚刚开始发生 和发展。此时，患者的病情较为单一，主要表现为肝功能的异常波动，门静脉高压 症的发展也较缓慢，治疗上应以内科治疗为主，主要措施是针对基础肝病进行治疗 ，如果肝硬化是乙肝引起的，就治乙肝，是丙肝就治丙肝，基础肝病治好了，或者 稳定了，门静脉高压症自然会痊愈或是好转。 综上所述，早期和中期的门静脉高压症，完全是一个内科疾病，治疗上应以药 物治疗为主。

二、 门静脉高压症晚期病情进展快，应及早考虑手术治疗 随着肝硬化程度的加重，门静脉高压症的持续发展，会出现食管胃底静脉曲张 、脾肿大、脾功能亢进等并发症，进而，会相继发生食管胃底曲张静脉破裂出血、 、腹水、原发性腹膜炎等严重并发症，意味着门静脉高压症已发展到了晚期。 门静脉高压症晚期，病情往往复杂，且发展快，且不易控制。主要原因是因为 时患者体内已存在着三个恶性循环圈。 第一个恶性循环圈是由脾脏增大引起的。脾脏增大时，由于脾脏内血窦有明显 增多，脾动脉异常增粗，单位时间内从脾动脉系统内涌入门静脉系统的血液有显著 增加，门静脉的压力自然就明显升高，反过来，这又会导致脾脏的进一步增大，形 成恶性循环。 第二个恶性循环圈是由脾功能亢进引起的。脾功能亢进可导致血液中的白细胞 数量明显减少，重者可减至正常水平的十分之一，如此低下的白细胞水平意味着机 体对感染的防御能力明显降低，易生感染，这也就是肝硬化门静脉高压症患者易发 生原发性腹膜炎的主要原因。每次原发性腹膜炎的发作都不可避免使肝脏遭受一定 程度损害，加重肝硬化和门静脉高压症的程度，进而又加重脾功能亢进的程度，白 细胞水平更加低下，形成恶性循环。更有甚者，患者还常因为持续白细胞水平过低 ，对肿瘤的免疫力低下，过早地患者上了肝癌或其它肿瘤。 第三个恶性循环圈是由食管胃底曲张静脉破裂出血引起的，也是肝硬化门静脉 高压症患者病情急剧恶化的最常见的原因。发生食管胃底曲张静脉破裂出血时，出 血量往往较大，通常在1500毫升以上，这样大的出血量常会引起血压的明显降低， 致使肝脏的血液灌注受到影响，肝脏缺血缺氧，肝细胞受损，肝硬化程度和门静脉 高压症的程度进一步加重，食管胃底曲张静脉的压力又有增加，出血的可能性进一 步增大，再次出血似乎已不可避免，形成恶性循环。 当然，并不是所有晚期肝硬化门静脉高压症患者都存在上述的三个恶性循环圈 ，第一个恶性循环圈是普遍存在的，只有程度有轻重不同而已。第二和第三个恶性 循环圈只在一部分患者身上出现，但是，一旦出现，预示着病情进入复杂、严重和 快速发展阶段，需要尽早考虑手术、内镜等治疗。

三、 及时手术治疗可给患者带来许多益处，应注意把握 我们认为，肝硬化门静脉高压症的最佳手术时机是发生严重食管胃底静脉曲张 、重度脾肿大或严重脾功能亢进之后，出现食管胃底曲张静脉破裂出血、急性原发 性腹膜炎等严重并发症之前。 及时的手术治疗可给患者带来许多益处，具体包括：①发生上消化道出血或再 出血的可能性明显减少，这既避免了每次出血给肝脏或机体其它器官造成的多方面 的损害，又节省了每次救治出血所需要的高昂费用。②脾功能亢进的症状得到控制 和解决，抗感染和防癌的抵抗力明显提高。③门静脉压力会有适度的降低，这可明 显改善胃肠功能和机体营养水平，也有利于腹水的预防和治疗。④因为感染、出血 等并发症得到了最大程度的预防和控制，肝脏功能趋于稳定和好转，患者的生活质 量会有明显提高。当然，手术给患者带来的益处还远不至这些，碍于篇幅，不多赘 述。

四、 错过最佳手术时机常付出重大代价，应尽量避免 在肝硬化门静脉高压症的进程中，如果错过最佳的治疗时机，发生上消化道出 血，或原发性腹膜炎，患者就不可避免地为之付出重大的代价，包括肝脏等重要器 官功能的部分丧失和经济上的巨大花费。 发生食管胃底曲张静脉破裂大出血，至少有相当一部分患者因为来不及时救 治，或病情过重，发生死亡，病死率约三分之一。当然，大出血的病死率与出血的 地点和时间也有明显的关系，发生在医院治疗期间、急诊救治水平高的大城市的出 血，病死率会远低于发生在乡村、家中、急救水平不高的地区的者。无论发生在何 时、何处，大出血还会引起肝功能的急性损害，使肝脏储备功能进一步降低。另外 ，单就止血这一项治疗，患者常需要付出1－2万元的费用，甚至更多。还有，即便 是患者救治成功，得以存活，似乎也难以抹去心理上的那份恐惧，发生一定程度的 心理障碍。 发生原发性腹膜炎时，虽不像急性上消化道大出血那样恐惧，代价也是巨大的 ，不但肝脏功能遭受到不可挽回的损失，患者需要进行较长时间的抗炎和保肝治疗 ，还要付出昂贵的经济代价。 另外，由于错过了最佳的手术治疗时机，发生了一系列严重并发症，导致手术 时患者的身体状况大不如前，这样，患者不得不承受更大的手术风险，更大的经济 花费。