【原创】神经***辅助早期微侵袭治疗高血压性壳核出血

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神经***辅助早期微侵袭治疗高血压性壳核出血

上海交通大学医学院附属仁济医院脑科中心
梁玉敏，江基尧
上海浦南医院神经外科
赵明珠，刘卫东

[摘要]  目的 探讨神经***辅助下早期微创治疗高血压性壳核出血的安全性和疗效。方法 对20例诊断为高血压性壳核出血患者，神经***辅助下行经单孔穿刺血肿，吸除大部分血肿后，留置引流。并与同期常规开颅手术18例进行比较。结果 ***治疗组平均住院时间为14±6天，出院时基本痊愈7例，显著进步8例，进步3例，无变化1例，死亡1例；常规开颅组平均住院时间为38±6天，出院时基本痊愈1例，显著进步2例，进步7例，无变化1例，死亡7例。结论 神经***辅助下早期微创治疗高血压壳核出血，可以明显改善患者的预后。
[关键词]  高血压性脑出血;壳核出血；神经***;微创治疗

        高血压性脑出血是临床常见疾病，其中壳核出血占50%以上。探讨微创治疗方法，提高患者的生存率和生存质量，一直是神经外科的努力方向(1-8)。2001年12月-2004年1月，我们采用神经***辅助下的微创手术方法，对20例高血压性壳核出血的手术治疗进行了前瞻性研究（***手术组），取得了良好的初步结果。对同期18例常规开颅手术治疗的高血压性壳核出血者的资料进行回顾性总结（常规手术组），对临床资料、手术时间、住院时间和临床疗效进行对比分析，结果报告如下。

资料及方法

        一般资料 ***手术组入选标准：70岁内，发病后6h内就诊，出血量在50ml内的幕上脑内出血，排除颅内动脉瘤、AVM和海绵状血管瘤等血管性异常破裂出血者。***组男性12例，女性8例；年龄：43-70岁，平均54±9岁；15例有明确高血压病史例，病程3-8年；其中1例5年前有脑缺血性卒中，对侧肢体偏瘫。常规手术组男性13例，女性5例；年龄47-70岁，平均55±9岁；13例有明确高血压病史，病程4-10年。
        术前主要临床表现  两组均突发起病，术前Glasgow Coma Scale（GCS）评分：***手术组13-14分5例，9-12分11例，6-8分4例；常规手术组13-14分4例，9-12分5例，6-8分6例，4-5分3例。两组均在发病2-12小时内就诊，并经头颅CT扫描确诊。两组主要的临床资料见表1。
        影像学检查及***计划 患者经头颅CT扫描确诊为壳核出血、并决定采用***辅助的微创治疗后，在完成术前的必要检查和准备后，于发病5h后再行薄层头颅CT扫描。扫描层厚3mm，范围从鼻尖至颅顶，基线平行于颅顶，共扫描46-51层。为防止患者扫描过程中头部移动，扫描前于CT室内常规静脉内推注安定15-20mg。扫描结果通过光盘导入计划工作站，进行三维重建，确定血肿范围、切口和穿刺方向。
       手术方法  ***手术组患者全麻平稳后，取仰卧位。头部安置Mayfield头架固定，在靠近血肿侧头架臂上安置参考架，然后进行激光扫描注册。常规消毒铺巾后，更换消毒的参考架。将适配器固定于阿基米德螺旋针上端，再次注册。于额部做平行于矢状线的直切口，长度4-5cm，颅骨钻孔1个。切开硬脑膜后电凝皮层，***引导下将阿基米德螺旋针导入血肿中心部（图-1）。先用注射器吸出血肿的液性部分，然后边旋转螺旋针边吸除血肿。血肿大部分吸除后，退出螺旋针，置入10号导尿管，冲洗血肿腔无新鲜出血后，缝合头皮。术后立即复查头颅CT，判断血肿清除程度。术后第一天再次行头颅CT复查，并根据残留血肿情况，给予血肿腔内注入尿激酶12.5-25万u（用10ml生理盐水稀释，1-3次），夹闭3h后开放引流，次日复查CT。血肿90%清除后，拔除引流管。
        常规手术组因为血肿量相对较大，在头颅CT扫描确诊后，立即在全麻下行开颅血肿清除术，其中13例血肿清除后给予去骨瓣减压。
        临床疗效评定 根据全国第四届脑血管病会议制定的标准，于出院时进行疗效评定，判定为基本痊愈、显著进步、进步、无变化、恶化和死亡，并于术后3个月进行随访。
结  果
        两组性别、年龄、术前GCS、肢体肌力和血肿侧别均无统计学上的差异。血肿量：***组25-45ml，常规组30-100ml；后组的血肿量略多于***组，但是统计学上无明显差异。
血肿分型：***手术组壳核局限型13例，壳核内囊型3例，壳核脑室型4例；常规手术组壳核局限型11例，壳核内囊型4例，壳核脑室型5例。
        ***手术组注册误差范围为0.7-2.0mm（平均1.6±0.6mm）。手术时间为30-120分钟（平均60±21分钟）；血肿清除率为60-90%（平均）；1例术后1天再出血，改开颅手术后7天因颅内感染死亡；其余患者于术后10-30天出院，平均住院时间为14±6天。常规手术组手术时间为110-270分钟（平均161±42分钟）；7例术后12-100天分别因颅内感染、再出血、全身功能衰竭、消化道出血和脑干功能衰竭死亡；其余患者于术后12-117天出院。出院时两组临床疗效评定结果见表1。***手术组的病死率低于常规手术组（P<0.05）。虽然两组比较，***手术组的基本痊愈率和显著进步率高于常规手术组，但统计学上差异不显著。如果将两者合计后比较，则***手术组则明显好于常规手术组（p<0.05）。***手术组手术时间和患者住院时间均显著短于常规手术组组（P<0.01）。表1（略）
        3个月随访结果：***手术组基本痊愈增加1例，显著进步者增加2例；出院时无变化1例，因脑积水再次入院行脑室-腹腔分流手术，术后恢复为进步。常规手术组显著进步者增加2例，新增死亡1例，1例再出血入院再次手术后植物生存。

图-1 ***手术术中照片，穿刺针经额部钻孔到达血肿中心部
Fig 1 A picture of operation in navigation group showing the needle-point was in the center of hematoma by frontal burr-hole.

（1） 术前CT扫描图像
(1) A CT imaging of pre-opration
   
（2）术后6hCT图像           （2）术后1周CT图像

(2)A CT imaging of 6h post-operation   (3) A CT imaging of 1 week post operation
图-2 ***手术组典型病例的头颅CT
Fig 2 CT imagings of a typical case in navigation group

讨  论

        高血压脑出血仍然是严重危害人类健康的主要疾病之一，病死率和致残率仍然较高(1-3)。CT扫描为早期诊断提供了准确的方法，而显微设备和技术的发展，也为高血压性脑出血的微创治疗提供了良好的技术手段。在传统的大骨瓣开颅手术基础上，小骨窗开颅、立体定向穿刺手术、内窥镜辅助血肿清除等微创治疗方法，在高血压脑出血的治疗方面也都取得了较满意的疗效（1-8）。
        近年来神经***（neuronavigation）在神经外科领域的应用日趋广泛，是微侵袭神经外科发展的重要里程碑。神经***是将患者的术前影象资料与术中病变的实际位置，通过高性能计算机紧密地联系在一起，医生通过监视屏在手术过程中实时显示手术部位的三维图象以及手术器械与脑结构的位置关系。术中实时准确指出手术部位和靶灶的三维空间位置，并显示术野周围结构，及时调整手术方向，可以将手术的创伤降低到最低限度，从而减少手术的并发症，提高手术治疗的质量（7、11-13）。神经***在脑深部病灶、功能区病灶以及颅内微小病灶手术方面，已经得到了比较广泛的应用，但是在高血压脑出血的手术治疗方面，还缺少相关的系统和大宗病例报告。本组的初步研究结果显示，***辅助下早期微创治疗高血压性脑出血，不仅可以降低手术的并死率，而且有助于改善患者的生存质量。
        与以往的手术方式相比较，本组方法具有如下的长处：（1）本方法不需要头架固定，减少了术前安置头架的时间，避免了病人在安装定向仪、定位扫描时因为头部屈曲而引起呼吸困难，降低了围手术期的手术风险。同时该方法也适用于昏迷患者，扩大了手术治疗的适应症；（2）神经***技术将不可视靶点变为可视靶点，操作简便、血肿定位准确。手术中可以根据病情的实际需要调节靶点选择，以利于排除血肿，早期解除脑组织受压的因素。同时精确的定位（本组***注册平均误差仅为1.6mm），可以最大限度地减轻医源性损伤，为降低死亡率和病残率，改善患者的神经功能，从而提高生存质量，提供了最基本的保障；（3）与传统颞叶入路不同，本组采用额部切口入路，减少了手术操作损伤侧裂区血管结构和基底节的主要供血动脉(14)。同时由于绝大多数血肿前后径长于左右径，血肿穿刺和碎化时可以保证操作在血肿腔内进行，减少了损伤周围脑组织的机会，而且术后血肿周围脑水肿的发生率和程度明显减少。
        本组初步应用中，体会到如下的问题值得注意：（1）术前扫描需要病人绝对安静，否则微小的移动都会造成注册失败；（2）阿基米德螺旋针抵达血肿中心后，术者尽可能固定螺旋针相对稳定，并随时观看***的位置，避免偏离血肿中心而损伤血肿周围的组织和血管；同时要注意吸引的压力要适当，不要过度强调血肿的彻底清楚，以免引起新的出血；（3）文献报道高血压性脑出血在发病后6h内还不稳定（1-8），而且***下穿刺微创手术不能止血，为了减少术后再出血的风险，***组采取了发病6h后再行微创治疗；(4)对于血肿清除已经超过80%者，纤溶治疗应慎重使用或者不再行纤溶治疗，避免再出血的发生。尿激酶的应用，可能引起再出血的发生，开始治疗的时间和剂量，还需要进一步探讨（3、7、8）。
       本组的初步结果表明，***手术组手术时间、住院时间显著低于常规手术组，而且术后患者的生存质量明显好于常规手术组。对于出血量<40ml的壳核出血者，早期***引导下的微创治疗，有助于提高患者的生存率和生存质量。但是本组的病例数相对较少，需要更多的病例进行随机对比研究，来规范本术式的适应证、禁忌证、纤溶治疗的最佳时机和剂量等问题。

[参考文献]略

本文发表在《上海交通大学学报（医学版）》2006；26（7）：770-773

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