【转贴】肌腱的修复

小***1

肌腱修复的原则：
1、注意防止感染。如为咬伤，不可一期修复肌腱。
2.掌握修复肌腱的时机，二期修复时指关节应具有满意的被动活动度。
3、操作时尽量减少创伤，吻合处对合准确，减少肌腱粗糙面**。
4、选用**小而坚韧的缝合材料，及适当的缝合方法。肌腱断裂缝合后，近侧肌肉回缩力大，应予克服，需用外固定，2周内绝对避免强力自动收缩。
5、肌腱周围需有良好的滑动组织，不可置于瘢痕组织中或贴于骨面。
6、在指骨和掌指关节凹面，如有滑车或横韧带破坏，作二期处理。
7、肌腱应有良好的皮肤覆盖，不可行游离植皮。
8、术后活动至关重要，近年来早期被动活动正受到重视，但相应实验研究工作尚少。提倡在保护下尽早开始轻柔活动；过迟活动易发生粘连。根据我们工作体会和实验研究订出：术后第1周作轻度被动手指活动，第2周作中度被动活动，第3周作较大被动活动及轻度主动活动，满3周作大幅度被动和中等量主动活动。满4周去除外固定，积极进行主被动活动。
9、肌腱移植术：开放性损伤不作肌腱移植，如有肌腱缺损，应在伤愈1月后进行移植。如伤口有感染，应在感染治愈炎症完全消退，关节被动活动正常时，作肌腱移植手术。一般在伤愈合2～3个月进行。


肌腱损伤修复(Tendon Injury and Repair）

一、肌腱的解剖与组织学及血液{MOD}(Tendon Anatomy, Histology, and Blood Supply)
肌腱由纵行排列的胶原纤维及散在分布的梭形腱细胞构成。胶原纤维呈线形、螺旋形、或交叉方式走行，由纤维细胞基质——腱内膜（fibrocellularmatrix-theendotenon)分隔成束，其浅层被复一单层细胞——腱鞘(epitenon)，与肌腱的血管系膜或腱系膜(mesotenon)相融合，在腱系膜中有动脉存在。一些学者于指纤维鞘没有发现静脉的存在，因此认为该区内的血管结构具有类血管小球的功能。在跨关节活动弧的凹侧，腱鞘纤维滑车防止肌腱收缩时偏移运动中心轴线，以产生更大的活动度，滑车有时可呈不同程度的纤维软骨化生，产生硫酸粘多糖，并可见与关节软骨内排列方式相似的散在分布的许多小胶原纤维。肌腱血运的来源有：①肌腱—肌腹移行部有较多血管进入肌腱；②肌腱附丽部邻近骨或骨膜的血管有少数分支进入肌腱；③在无鞘包裹的部位，血运来自腱周组织；④有滑液鞘包裹的部位，腱的血管通过腱系膜分布于肌腱。

二、肌腱的生物力学(Tendon Biomechanics)
在前臂和手部，腕掌侧屈肌支持带，腕背侧伸肌支持带以及手指掌侧屈肌腱滑车系统(图2-1)均具有滑车作用。这些滑车可使关节活动时防止肌腱于关节凹侧弓弦状畸形。滑车有三种类型：①关节上的环状纤维带；②近关节的环状纤维带，通常成对存在；③“十字”滑车。第一类滑车主要为腕背侧伸肌支持带、指A1、A3和A5滑车，这些滑车能有效的限制肌腱的弓弦状畸形。因为指间关节的活动度较大，还有一些指环状滑车，这些滑车限制关节近远侧肌腱的弓弦畸形并加强关节上环状滑车的作用。腕横韧带以及前臂筋膜是腕屈肌的滑车。掌筋膜是屈曲掌指关节的近侧端滑车，而A2滑车的近侧部分是屈曲掌指关节的远侧滑车。同样，A4远侧滑车是远侧指间关节的近侧制动因素，而指深屈肌腱的止点为远侧指间关节的远侧制动因素。滑车系统的平衡非常重要，如果近侧和远侧约束力不对称，偏离关节轴线或滑车薄弱，应力则主要集中于高张力或近侧滑车，容易造成滑车损伤。因此，在修复与重建屈肌腱时，注意滑车的平衡非常重要。A2和A4滑车的主要受力点是其远近侧缘，在选择性滑车切开始，应避免伤及远近缘，应在这些滑车的中部切开进入。而修复与重建时，则应侧重于重建这些滑车的远近端。对A2滑车甚至可以分别重建其远近端，而不是重建其中央部分。


三、肌腱愈合(Tendon Healing)
总体来讲，肌腱愈合与韧带愈合或其它结缔软组织的愈合无多大差异。受损部位血肿形成并机化，血管侵入，成纤维细胞及毛细血管侵入，Ⅰ、Ⅲ型胶原基质沉积。随着时间的延长，受机械应力的**，Ⅰ型胶原占居主导地位，并排列成束状，走行与张力方向平行，替代原来的组织结构，但结构及组成与原来的结构及组成已不相同。如果保留了正常肌肉—肌腱单位的长度—张力关系，不发生纤维变性，肌腱愈合后同样可被一疏松蜂窝组织包裹，以利其滑动。在手部，屈肌腱的Ⅲ、Ⅴ区以及除腕部以外的所有伸肌腱区域均愈后良好(图2-2，图2-3)。但腕伸肌腱、屈肌腱的Ⅰ、Ⅱ及Ⅳ区则不同，这些区内的肌腱由一纤维滑液鞘包裹，而非疏松蜂窝状的腱旁组织(paratenon)包绕，肌腱间排列紧密，易发生粘连，致使彼此间滑动障碍。这些肌腱位置表浅，邻近骨膜，肌腱的撕裂伤也常伤及骨膜或骨质，因此易发生肌腱与深部骨质的粘连。屈肌腱Ⅱ区内，肌腱愈合的环境最差，阶段性腱纽血流使腱纽间相对缺血，肌腱损伤常使腱纽和局部血管损伤，使整段肌腱缺血，甚至坏死，肌腱粘连严重，阻碍肌腱的滑动。

1941年～1964年，Mason、Allen以及Potenza等通过犬肌腱损伤修复实验，认为肌腱粘连难以避免。当时，犬肌腱的营养途行尚未明了。Manske和Lesker以及其他学者发现，犬趾鞘内肌腱的营养绝大部分来自滑液，趾主动活动可促进营养的吸收。切除腱鞘以及制动破坏了肌腱营养的吸收。吴尧平等对海布罗鸡147只Ⅱ区屈肌腱损伤修复进行了系统的实验研究。双足第三趾作为实验趾，用6-0+9-0尼龙线改良Kessler法对端缝合肌腱。从研究结果中得出如下结论：
1、损伤肌腱有完全愈合能力。
2、术后5d内开始保护下的被动活具有以下作用：
①促进外膜细胞增生及合成胶原蛋白的能力；
②增速肌腱腱痂的塑形，恢复光滑的腱表；
③增加愈合腱物理强度；
④改善肌腱修复的功能结果。
3、Ⅱ区双肌腱修复术后早期被动活动可显著减少深浅屈肌腱的粘连。
4、游离移植肌腱在肌腱移植术后，始终能保持自身活性，术后早期保护下的被动活动可促进移植腱的愈合及功能恢复，使其腱表保持光滑。总之，早期保护下的被动活动可促进肌腱愈合，减少粘连，改善功能，根据实验结果，吴尧平等认为肌腱修复术后第3天开始保护下轻度被动活动。5～14d后结缔组织增生，局部循环增加、肿胀、不能耐受较大张力，可在保护下中等量被动活动。吻合后第3周肌腱的胶原纤维生长，可在保护下轻度主动活动；满３周时有一定强度，可大幅度的被动活动和中等量的主动活动。４周时肿胀充血渐消退，吻合口处肌腱组织生长良好，应加强肌腱被动活动和大幅度主动活动。移植的肌腱在血运未建立之前，其营养靠周围组织液和淋巴液的润泽，肌腱中心可有散在坏死区，其后逐渐被增生细胞代替。移植肌腱愈合过程与肌腱断裂缝合后完全相同，惟愈合时间延长1周。在人类，肌腱内环境的平衡由血管及滑液营养途径维持。Manske等发现血管营养的作用随动物种属的不同而各异，灵长类动物及鸡大于犬及兔，且高等动物肌腱损伤后的增生反应低于低等动物，因此，由动物肌腱愈合的资料推断人肌腱的愈合须谨慎。

四、肌腱的修复(Tendon Repair)
肌腱损伤多为开放性，以切割伤为多见，常合并神经伤或骨折等；也可发生闭合性撕裂。肌腱断裂后，相应的关节失去活动功能。指深屈肌腱断裂后远侧指间关节不能屈曲，如深浅肌腱同时断裂，则远近指间关节均不能屈曲。伸肌腱不同部位的断裂，使相应的关节不能伸展，并可出现畸形。有时肌腱不完全断裂，关节虽仍能活动，但抗阻力试验无力和疼痛。对12h以内的伤口，如伤口较整齐，污染不重，肌腱缺损很小，只要条件允许都应争取早期缝合肌腱。术后肌腱粘连迄今仍是肌腱手术的最大难题，若在手术中遵循肌腱损伤的治疗原则，采用创伤小的操作技术，熟练掌握肌腱修复方法，术后早期功能练习，可望减少粘连，获得较好的效果。
(一)肌腱缝合法：
肌腱缝合方法很多，常用的方法有以下几种：
1、“双十字”缝合法：操作简便迅速，也较可靠，进针处距断端约0.50cm，适用于多数肌腱断裂，在断掌、断指再植可用此法缝合肌腱，以便利用更多时间修复血管、神经等组织(图2-4)

图2-4“双十字缝合法”图2-5、Bunnell法
2、Bunnell法：用长约30cm的34号或36号多股或单股柔软不锈钢丝，两头穿针，从近端肌腱断离端约1～1.50cm处开始缝第一针，以后每次同时穿两针，共3～4次。剪去少量蚊式钳夹处断端，自断端穿出，同时拉紧；再将两针穿入远侧肌腱端，同样穿3～4次，从肌腱旁穿出拉紧，使肌腱对端吻合良好，必要时加简单缝合2～3针。此法缝合较可靠，不似简单缝合肌腱之易劈裂，且吻合处粗糙面少(图2-5)。但方法较繁琐，损伤较大。
3、Bunnell拉出钢丝法：用34号钢丝30cm作8字形缝合如上。穿第二针后用一段约12cm的钢丝扣在缝肌腱的钢丝上，然后用较大三角针将其穿出皮肤，留作以后拉出钢丝。两肌腱针交叉斜向穿过3次，从近侧肌腱断端穿出，再由远侧肌腱断端穿入，最后从旁侧穿出，通过小纱布垫和钮扣结扎，3周后肌腱愈合，剪去钮扣将拉出钢丝稳妥拉出（图2-6）。此法吻合处没有张力，不易崩断，但限制了早期活动，影响效果。

图2-6、Bunnell拉出钢丝法图2-7、编织嵌入缝合法 图2-8、Kessler缝合法
4.、编织嵌入缝合法：适用于粗细不等的肌腱远近两断端的缝合，编织后缝合部位较膨大，因接触面大，缝合可靠。由于远近两断端在缝合时均埋入腱内，表面光滑，可减少粘连。其缝合方法系将远侧肌腱断端反复穿过近侧肌腱远端侧方切口内作编织缝合2～3次，最后将远近两腱端均埋于腱内缝合（图2-7）。
5、Kessler缝合法：操作较简单，创伤小，用6-0尼龙线，缝合埋藏在腱组织内，减少肌腱粘连的机会，是一种较好的缝合方法（图2-8）。宜加用9-0尼龙线单丝简单缝合，使腱断端接触良好，粗糙面不外露。
(二)肌腱修复的原则：
1、注意防止感染。如为咬伤，不可一期修复肌腱。
2.掌握修复肌腱的时机，二期修复时指关节应具有满意的被动活动度。
3、操作时尽量减少创伤，吻合处对合准确，减少肌腱粗糙面**。
4、选用**小而坚韧的缝合材料，及适当的缝合方法。肌腱断裂缝合后，近侧肌肉回缩力大，应予克服，需用外固定，2周内绝对避免强力自动收缩。
5、肌腱周围需有良好的滑动组织，不可置于瘢痕组织中或贴于骨面。
6、在指骨和掌指关节凹面，如有滑车或横韧带破坏，作二期处理。
7、肌腱应有良好的皮肤覆盖，不可行游离植皮。
8、术后活动至关重要，近年来早期被动活动正受到重视，但相应实验研究工作尚少。提倡在保护下尽早开始轻柔活动；过迟活动易发生粘连。根据我们工作体会和实验研究订出：术后第1周作轻度被动手指活动，第2周作中度被动活动，第3周作较大被动活动及轻度主动活动，满3周作大幅度被动和中等量主动活动。满4周去除外固定，积极进行主被动活动。
9、肌腱移植术：开放性损伤不作肌腱移植，如有肌腱缺损，应在伤愈1月后进行移植。如伤口有感染，应在感染治愈炎症完全消退，关节被动活动正常时，作肌腱移植手术。一般在伤愈合2～3个月进行。


瘢痕手术治疗的时机应怎样选择？
　　外伤和手术后造成的瘢痕，如果需要手术治疗，在没有功能障碍的情况下，成熟期是瘢痕手术治疗的最佳时期。一般在手术或外伤后半年或1年后，此时瘢痕变软，基本成熟，不再变化。增生性瘢痕和挛缩性瘢痕在其增生期和挛缩期禁忌手术。在增生和挛缩减退期应慎重，最好避免手术。磨削术应选择在深秋季节实施，这时天气渐渐转冷，阳光不再强烈，这对避免磨削创面脱痂后的色素沉着有益。女性患者手术应避开月经期。当然手术时机的选择，首先第一点就是应该在身体基本健康的情况下进行，这是最为重要的

z****2

好，可惜没有手术图。

雅*

唉，要是有图就好了，想象力还是没有那么丰富啊~~~

s****3

好，可惜没有手术图。