降胆固醇治疗即将进入“后他汀时代”？

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降胆固醇治疗即将进入后他汀时代？不会，在可预见的将来，降胆固醇药物的格局不会发生大的改变。所谓“后他汀时代”只是虚幻，三足鼎立的局面也不会出现，他汀一枝独秀的现状仍将持续。

2015年美国ACC年会即将召开，此间预期将公布关于PCSK9抑制剂的OSLER研究的一些新数据。今天接受一家媒体采访，请我结合该研究谈谈对于降胆固醇药物格局变化的预期，我的回答很简单：“不会有太大的变化，至少近5年内不会有谁能够撼动他汀的基石地位。”

继IMPROVE-IT研究为胆固醇吸收抑制剂所带来的惊喜之后，关于PCSK9抑制剂的临床前期试验也捷报频传。现有研究表明，这类新药具有强效降胆固醇作用，为其临床应用展现了良好前景。正是由于上述背景，有人认为“后他汀时代”已经来临，也有人推测由他汀、胆固醇吸收抑制剂和PCSK9抑制剂所组成的三足鼎立局面正在浮现。

我认为不会的，这些都不会发生。原因很简单：迄今为止，无论在降胆固醇作用方面，还是在改善临床预后方面，他汀均拥有者最为充分的证据，这是其他类型降胆固醇药物望尘莫及的。从1994年4S研究揭晓至今，他汀的辉煌已经持续20余年，并且仍将持续下去。他汀在动脉粥样硬化性心血管病的一级预防和二级预防中的基石地位在近年内不可能被动摇。虽然SHARP研究与IMPROVE-IT研究为胆固醇吸收抑制剂的临床应用奠定了初步基础，但依折麦布的临床获益是在他汀治疗基础上实现的。百年学说“胆固醇理论”认为，降低胆固醇水平是患者获益的根本机制。依折麦布单药治疗的降胆固醇作用较弱，单独应用的价值并不大（除非患者不能耐受他汀治疗）。换言之，只有依附于他汀，胆固醇吸收抑制剂的临床价值才能得到充分体现。因此，依折麦布既不会挑战他汀的临床地位，也不会与他汀平起平坐。尽管如此，由于10mg依折麦布联合常规剂量他汀的降胆固醇幅度与大剂量强效他汀相当，但安全性更佳，因而他汀联合依折麦布的治疗模式将会对大剂量他汀治疗策略形成挑战。

对于PCSK9抑制剂，大家可能较为陌生。PCSK9是一种分泌型丝氮酸蛋白酶，可与LDL受体结合，抑制其再循环，减弱肝脏对血浆LDL-C的代谢能力。而PCSK9抑制剂可以干扰这一过程，促进LDL-C从血液循环中清除。我们知道，他汀类药物的主要作用机制是减少肝脏合成胆固醇，胆固醇吸收抑制剂则是减少肠肝循环过程中胆固醇的吸收，因而PCSK9抑制剂与前两类药物具有完全不同的作用机制。现有研究显示，此类药物可使LDL-C降低50％左右，这一降幅可与强效他汀相媲美。即便如此，这类新药短期内也不能与他汀抗衡。首先，是临床终点研究证据的缺乏。此类药物长期应用的有效性和安全性（特别是对临床心血管事件的影响）尚待随访时间足够长、样本规模足够大的随机化临床研究证实。其次，此类药物是注射剂型，虽然每一两周注射一次，依然会对患者依从性产生影响。第三，也是最为重要的原因，就是价格因素。由于前期研发费用昂贵，此类新药上市后的价格肯定不菲。由于他汀的价格逐渐降低，即使若干年后PCSK9抑制剂被证实具有与他汀相似的临床疗效与安全性，其高昂的治疗费用也会成为推广应用的瓶颈。因此其临床应用空间可能仅限于经过他汀伴或不伴依折麦布治疗后效果欠佳的少数高胆固醇血症（特别是胆固醇水平严重升高的家族性高胆固醇血症）患者。

由上述分析可见，无论胆固醇吸收抑制剂还是PCSK9抑制剂均不可能拥有与他汀相似的地位，二者只能作为他汀类药物的补充，以配角的身份出现。所谓“后他汀时代”或三足鼎立局面，只是魅力无限的海市蜃楼，至少在未来5-10年内可以这样认为。