【转贴】结核性脑膜炎的综合治疗

圣**医

结核性脑膜炎的综合治疗　对结核性脑膜炎(以下简称结脑) 的早期诊断与早期合理的治疗,是决定其治愈率与预后的两个关键。合理治疗就是治疗用药与方法要符合生物学机制,从结核菌、药物、患者机体与病情来考虑安排的综合治疗,能提高治愈率,减少合并症与后遗症,改善预后。综合治疗包括抗结核药物治疗、激素治疗、高颅压治疗、免疫治疗及支持治疗。
1 　抗结核药物治疗
早期合理的抗结核治疗,是结脑治疗的关键;不合理的治疗是产生耐药性和治疗失败的主要原因。应遵守两个原则:一是早期、联合、规律、适量、全程的结核病化疗原则;二是选用具有杀菌作用与通过血脑屏障良好的药物。
1. 1 　异烟肼(雷米封, INH) 　分子量小、渗透力强,能通过各种生物膜,能自由通过正常和炎性的血脑屏障,结脑时脑脊液(CSF) 中的浓度可达到血清浓度的40. 0 %～100 %。口服吸收良好,最佳剂量15 mg/ ( kg·d) ,顿服。若为呕吐或昏迷的患者,可经鼻饲或静脉滴注。
1. 2 　利福平(RFP) 　全杀菌药,杀菌力仅次于异烟肼,不能或不易透过正常的血脑屏障,只能部分通过炎性的血脑屏障,CSF 中浓度为血液浓度的10. 0 %～20. 0 % ,超过了敏感菌株0. 005～0. 2μg/ ml 的抑菌浓度。
1. 3 　链霉素(SM) 　结脑时,CSF 中浓度为血液浓度的20. 0 % ,为半杀菌药,作用快,对急性结核效果较好,单用治疗该症有30. 0 %～50. 0 %的生存率。
1. 4 　吡嗪酰胺(PZA) 　半杀菌药,能自由通过正常与炎性的血脑屏障,结脑时CSF 中的浓度与血液浓度相似,一般主张早期与SM 同用,这样相当于一个全杀菌药,能提高杀菌作用,疗效更佳。
1. 5 　乙胺丁醇( EMB) 　抑菌药,结脑时,CSF 中的浓度为血液浓度10. 0 %～50. 0 %。化疗方案中,四联以上的方案采用EMB ;若SM 有副作用或耐药时,可用EMB 替代SM ,在巩固期治疗方案中也可用EMB。
结脑的联合化疗方案中,以HSRZ 为基础药物。根据病情,一般结脑可用4HRSZ/ 14HRZ 方案;重症结脑、结脑合并脑外结核, 尤其是全身血行结核者, 可用6HRSZ/ 18HRZ 方案,强化期应住院治疗,直到脑膜**症状基本消失、CSF 基本正常时,可出院进行巩固治疗。
良好的治疗反应一般在2 周内出现。
2 　激素治疗
早期合理的激素治疗,可减少毛细血管壁与脑细胞膜的通透性,减轻炎症与渗出,减轻脑水肿,降低颅内压,减少闭塞性动脉炎,减少脑软化;还可减少脑脊液循环通道的粘连梗阻、减少脑积水的后遗症;同时减轻中毒症状,降低体温。激素治疗遵循早期、小剂量、短疗程、递减法4 个原则。能口服者,用醋酸**30～40 mg/ d ,每日晨8 :00 顿服。一般将利福平早晨5 :00 顿服,一方面可增加其抗结核效应,另一方面可减轻对激素的代谢作用。不能口服者,用**静脉滴注。症状明显好转后,开始逐步减量。一般疗程6～8 周,特殊情况可延长或缩短。
3 　高颅压治疗　
3. 1 　一般治疗　患者取头高脚低位,头部抬高15°～20°,以加速静脉回流,减轻脑水肿。同时给氧,严格限制饮水量,尤其是输液量与输液速度,以免加重脑水肿。防止咳嗽及便秘,以免增高颅内压。
3. 2 　脱水治疗　是颅高压的重要治疗手段,要酌情合理使用,注意监测电解质。
3. 2. 1 　高渗性脱水药　能升高血浆渗透压,使组织脱水,降低颅内压。颅内压> 20. 3 mmHg 时,应首选高渗脱水剂,或与利尿剂配合使用,脱水效果既快又好。常用20 %甘露醇1～2 g/ (kg·次) ,加压静脉滴注或推注。一般20 min 发挥作用,持续4～6 h ,需要时6 h 后可重复使用,效果好,副作用少,无反跳现象,2 次用药间可辅用50 %的葡萄糖注射液。
3. 2. 2 　利尿性脱水药　多用于慢性颅高压,与高渗性脱水药配合使用,或停药后使用。这类药物有**、氢**、螺内酯、乙酰唑胺等,后者除有利尿作用外,尚有抑制CSF 生成的作用。
3. 3 　放脑脊液　对慢性颅高压患者,脑压在13. 53～20. 30 mmHg ,使用利尿剂无效,高颅压症状不缓解,为减轻患者痛苦,可考虑放脑脊液治疗。
3. 4 　侧脑室穿刺减压　对急性颅高压经脱水治疗无效,出现脑疝征象的患者,必须采用侧脑室穿刺减压术,才能避免发生脑疝,不致死亡。
4 　免疫治疗
即应用免疫制剂来增强或调整免疫功能,达到治愈疾病的目的。是结脑治疗中有选择、有指征应用的一种辅助治疗。
4. 1 　免疫增强剂　用于免疫功能低下的病例,有卡介苗、转移因子、白细胞介素等,可增加巨噬细胞、T 细胞、K细胞与N K细胞的功能,影响抗体、淋巴因子、补体或其他化学介质的产生,以达到增强免疫功能的目的。
4. 2 　免疫调节剂　左旋咪唑为其代表药物。
4. 3 　免疫替代剂　由于先天性或后天性免疫器官缺陷,如先天性无胸腺,获得性免疫缺陷综合征(AIDS) ,可用胸腺素作为替代因子,进行免疫替代治疗。
5 　支持治疗
结核病为慢性消耗性疾病,结脑患者由于呕吐、昏迷不能进食,导致营养缺乏,必须通过鼻饲或静脉给药,以保持足够的热卡{MOD}。不能进食者,每天葡萄糖用量不得< 200 g ,可每天或间歇补给脂肪乳,复方氨基酸等,必要时可输注血制品,以增加营养,提高机体抗病能力,促进疾病的恢复。

作者：宋海林　湖北省监利县人民医院传染科(433300)

[ 本帖最后由 圣者中医 于 2006-10-17 01:57 编辑 ]