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(2017年版) 一、诊断 (一)疾病诊断 1.中医诊断标准 参照中国中医药研究促进会骨科专业委员会、中国中西医结合学会骨伤科专业委员会关节工作委员会《膝骨 关节炎中医诊疗专家共识》( 2015 年版)。 (1)初起膝关节隐隐作痛,屈伸不利,轻微活动稍缓解,气候变化加重,反复缠绵不愈。 (2)起病隐袭,发病缓慢,多常见中老年人。 (3)膝部可轻度肿胀,活动时关节常有咔嚓声和摩擦声。 (4)X线检查可见 骨质疏松,关节间隙变窄,软骨下骨质硬化,边缘唇样改变,骨赘形成。 2.西医诊断标准 参照中华医学会骨科 学分会《骨关节诊治指南》(2007年版)诊断标准进行诊断。 (1)临床表现:膝关节的 疼痛及压痛、关节僵硬、关节肿大、骨摩擦音(感)、关节无力、活动障碍。 (2)影像学检查:X线检查:OA的X线特点表现为非对称性关节间隙变窄,软骨下骨硬化和囊性变,关节边缘 骨质增生和骨赘形成;关节内游离体,关节变形及半脱位。 (3)实验室检查:血常规、蛋白电泳、免疫复合物及血清补体等指征一般在正常范围。伴有 滑膜炎者可见C反应蛋白(CRP)及血沉(ESR)轻度升高,类 风湿因子及抗核抗体阴性。 (4)具体诊断标准 ① 近1个月内反复膝关节疼痛 ② X线片(站立或负重位)示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和(或)囊性变、关节缘骨赘形成 ③ 关节液(至少2次)清亮、粘稠,WBC<2000个/ml ④ 中老年患者(≥40岁) ⑤ 晨僵≤3 分钟 ⑥ 活动时有骨擦音(感) 综合临床、实验室及X线检查,符合①+ ②条或①+ ③+⑤+⑥条或①+④+⑤+⑥条,可诊断膝关节OA 。 附:骨性关节炎的分级 根据Kellgren和Lawrecne的放射学诊断标准,骨性关节炎分为五级: 0级:正常; I级:关节间隙可疑变窄,可能有骨赘; II级:有明显的骨赘,关节间隙轻度变窄; III级:中等量骨赘,关节间隙变窄较明确,软骨下骨骨质轻度硬化改变,范围较小; IV级:大量骨赘形成,可波及软骨面,关节间隙明显变窄,硬化改变极为明显,关节肥大及明显畸形。 (二)分期诊断 1.发作期:膝关节中度以上疼痛,或呈持续性,重者疼痛难以入眠; 膝关节肿胀,功能受限,跛行甚至不能行走。 2.缓解期:膝关节轻度疼痛,劳累或天气变化时加重,或以酸胀、乏力为主,或伴膝关节活动受限。 (三)证候诊断 1.气滞血瘀证:关节疼痛如刺,休息后痛反甚。舌质紫暗,或有瘀斑;脉沉涩。 2.寒湿痹阻证:关节疼痛重着,遇冷加剧,得温则减。舌质淡,苔白腻;脉沉。 3.湿热痹阻证:膝关节疼痛,焮红灼热,肿胀疼痛剧烈,得冷则舒,筋脉拘急,日轻夜重,多兼有发热,口渴,烦闷不安,舌质红,苔黄腻或黄燥,脉滑数。 4.肝肾亏虚证:关节隐隐作痛,腰膝酸软无力,酸困疼痛,遇劳更甚。舌质红,少苔;脉沉细无力。 5.气血虚弱证:关节酸痛不适,少寐多梦,自汗盗汗, 头晕目眩,心悸气短,面上少华。舌淡,苔薄白;脉细弱。 二、治疗方法 (一)辨证论治 1.气滞血瘀证 治法:行气活血 (1)推荐方药:血府逐瘀汤加减。当归、生地、桃仁、红花、枳壳、川芎、牛膝等。或具有同类功效的中成药。 (2)中药熏洗技术 选用行气活血的中药或随证加减,将上述中药放入非金属的锅内加入水3000ml进行煎煮,等到水沸腾后,再用文火煮20分钟,最后取所获得的汁液。当药汁有较高的温度时(约为75~85℃),用此对膝关节后部实行熏蒸,当药液温度降到45℃左右时,再用来外洗膝关节。 2.寒湿痹阻证 治法:散寒除湿 (1)推荐方药:蠲痹汤加减。附子、当归、黄芪、炙草、官桂、羌活、防风等。或具有同类功效的中成药。 (2)中药熏洗技术 选用散寒除湿中药或随证加减,方法同前。 3.湿热痹阻证 治法:清热除湿 推荐方药:四妙散加减。苍术、黄柏、川牛膝、薏米、连翘、忍冬藤、防己、木瓜、苦参、秦艽、生地等。或具有同类功效的中成药。 4.肝肾亏虚证 治法:滋补肝肾 (1)推荐方药:左归丸加减。枸杞子、龟板胶、鹿角胶、牛膝、山药、山茱萸、熟地黄、菟丝子等。或具有同类功效的中成药。 (2)中药熏洗技术 选用滋补肝肾中药或随证加减,方法同前。 5.气血虚弱证 治法:补气养血 (1)推荐方药:八珍汤加减。党参、当归、茯苓、白术、川芎、白芍、熟地、甘草等,或具有同类功效的中成药。 (2)中药熏洗技术 选用补气养血中药或随证加减,方法同前。 (二)特色疗法 1.手法治疗 (1)理筋手法:以点按、揉按、拿捏、屈伸、弹拨等为主要操作要点。 (2)推髌手法:向上下内外各方向推动髌骨为主要操作要点。 (3)膝关节拔伸牵引:治疗者双手握持小腿远端拔伸并持续牵引,力量以有膝关节牵开感为度。 (4)膝被动屈伸法:收展髋关节,至极限位(以病人能忍受为度),反复操作;被动屈伸膝关节,至极限位(以病人能忍受为度),反复操作。 2.针灸治疗 (1)**法:局部取穴为主,远部取穴为辅,可选用运动针灸、平衡针、腹针、头针、手针、火针、铍针等特色**疗法。 (2)灸法:直接灸、艾条灸、热敏灸、雷火灸等。 (3)针刀疗法:(适用于关节周围软组织损伤后张力增高,造成关节力平衡失调,使关节内的受力情况发生异常改变,从而导致软骨变性、骨质增生等病理变化)在严格消毒的前提下,可在①韧带(髌前韧带止点,内、外副韧带起止点,髌骨斜束韧带起点);②滑囊(髌上、下囊,鹅足囊,腘窝囊等);③关节内:翳状皱襞起点、脂肪垫、髌尖内血管袢);④神经卡压点(隐神经髌下支、腓总神经腓骨小头部卡压点)等部位实施针刀疗法。 3.牵引疗法 可根据病情及临床经验制定牵引的重量、牵引的角度以及牵引的**。 (三)其他疗法 1.其他外治法:(适用于除风湿热痹证外的所有证型)敷贴、拔罐、中药离子导入等。 2.物理治疗:热疗、冷疗、电疗、磁疗、红外线照射、水疗、蜡疗、 超声波等。 3.功能锻炼:在医生指导下进行直腿抬高、慢跑、骑车、游泳、太极拳、八段锦等练功。 4.手术疗法 在正规系统的保守治疗3~6个月以上无效者,根据病理变化,参照中华医学会骨科学分会《骨关节诊治指南(2007年版)》指南,考虑采用关节冲洗术、 关节镜术、截骨矫形术和 人工关节置换术。 (四)护理调摄要点 心理护理:耐心向患者讲解疾病的病因和治疗方法等,使患者抛开顾虑,积极配合护理。 生活方式指导:1.注意休息,适当进行一些活动,以保持关节的活动功能。2.膝关节注意保暖。3.进行必要的锻炼。 三、疗效评价 (一)评价标准 参照2002年卫计委颁布的《中药新药治疗骨关节病的临床研究指导原则》拟定。 疗效标准: 有效:症状基本消失,关节活动基本正常,能参加日常活动和工作,病情程度积分下降 >2/3。 显效:疼痛基本消失,关节屈伸活动基本正常,参加日常活动和工作能力有所改善,病情程度积分下降> 1/3。 无效:症状体征未见改善,影响日常生活工作。 (二)评价方法 膝关节疼痛和功能的评价:采用西安大略和麦克马斯特骨关节炎调查量表(WOMAC® 3.1,Western Ontario and McMaster Osteoarthritis Index) WOMAC问卷(由患者了解以下说明后自行填写) | 患者须知 三个部分的问题将用以下格式提出。您必须在直线上打一个“×”做出回答 举例: 一、如果您把“×”划在直线的左端(如图下所示),即表示您无疼痛感。 无疼痛感 file:///C:DOCUME~1ADMINI~1LOCALS~1Tempmsohtmlclip1clip_image001.gif 极度疼痛 二、如果您把“×”划在直线的右端(如图下所示),即表示您极度痛感。 无疼痛感 file:///C:DOCUME~1ADMINI~1LOCALS~1Tempmsohtmlclip1clip_image002.gif 极度疼痛 三、请注意 a)您把“×”越向右划,即表示您感到的疼痛越强烈。 b)您把“×”越向左划,即表示您感到的疼痛越微弱。 c)请不要把“×”划在线的两端之外。 请您在这种量度线上标明您在过去48小时内感觉到的疼痛程度,僵硬程度,或行动障碍的程度。 当回答调查表上的问题时,请想着您的 膝 (研究关节)。请把您感觉到的、由您的 膝 (研究关节)所患关节炎引起的疼痛、僵硬和身体行动障碍的严重程度表示出来。 您的医生已经选择了您的研究关节,如果您确定不了哪一处才是您的研究关节,请在填写本调查表以前询问清楚。 | 项目 | | | 疼痛 | | | (1)在平坦的路上行走 | file:///C:DOCUME~1ADMINI~1LOCALS~1Tempmsohtmlclip1clip_image003.gif | | (2)上楼梯或下楼梯 | file:///C:DOCUME~1ADMINI~1LOCALS~1Tempmsohtmlclip1clip_image003.gif | | (3)晚上,在床上时,就是说打扰您睡觉的疼痛 | file:///C:DOCUME~1ADMINI~1LOCALS~1Tempmsohtmlclip1clip_image003.gif | | (4)坐着或躺着 | file:///C:DOCUME~1ADMINI~1LOCALS~1Tempmsohtmlclip1clip_image003.gif | | (5)挺直身体站着 | file:///C:DOCUME~1ADMINI~1LOCALS~1Tempmsohtmlclip1clip_image003.gif | | 僵硬 | | | (6)您的僵硬状况在早晨刚醒来时有多严重 | file:///C:DOCUME~1ADMINI~1LOCALS~1Tempmsohtmlclip1clip_image003.gif | | (7)您的僵硬状况在坐、卧或休息之后有多严重 | file:///C:DOCUME~1ADMINI~1LOCALS~1Tempmsohtmlclip1clip_image003.gif | | 进行日常活动的程度 | | | (8)下楼梯 | file:///C:DOCUME~1ADMINI~1LOCALS~1Tempmsohtmlclip1clip_image003.gif | | (9)上楼梯 | file:///C:DOCUME~1ADMINI~1LOCALS~1Tempmsohtmlclip1clip_image003.gif | | (10)由坐着站起来 | file:///C:DOCUME~1ADMINI~1LOCALS~1Tempmsohtmlclip1clip_image003.gif | | (11)站着 | file:///C:DOCUME~1ADMINI~1LOCALS~1Tempmsohtmlclip1clip_image003.gif | | (12)向地面弯腰 | file:///C:DOCUME~1ADMINI~1LOCALS~1Tempmsohtmlclip1clip_image003.gif | | (13)在平坦的地面上行走 | file:///C:DOCUME~1ADMINI~1LOCALS~1Tempmsohtmlclip1clip_image003.gif | | 进行日常活动的难度 | | | (14)进出小轿车或上下公交车 | file:///C:DOCUME~1ADMINI~1LOCALS~1Tempmsohtmlclip1clip_image003.gif | | (15)出门购物 | file:///C:DOCUME~1ADMINI~1LOCALS~1Tempmsohtmlclip1clip_image003.gif | | (16)穿上您的短袜和长袜 | file:///C:DOCUME~1ADMINI~1LOCALS~1Tempmsohtmlclip1clip_image003.gif | | (17)从床上站起来 | file:///C:DOCUME~1ADMINI~1LOCALS~1Tempmsohtmlclip1clip_image003.gif | | (18)脱掉您的短袜和长袜 | file:///C:DOCUME~1ADMINI~1LOCALS~1Tempmsohtmlclip1clip_image003.gif | | (19)躺在床上 | file:///C:DOCUME~1ADMINI~1LOCALS~1Tempmsohtmlclip1clip_image003.gif | | (20)走出浴缸 | file:///C:DOCUME~1ADMINI~1LOCALS~1Tempmsohtmlclip1clip_image003.gif | | (21)坐着的时候 | file:///C:DOCUME~1ADMINI~1LOCALS~1Tempmsohtmlclip1clip_image003.gif | | (22)坐到马桶上或从马桶上站起来 | file:///C:DOCUME~1ADMINI~1LOCALS~1Tempmsohtmlclip1clip_image003.gif | | (23)做繁重的家务活问题 | file:///C:DOCUME~1ADMINI~1LOCALS~1Tempmsohtmlclip1clip_image003.gif | | (24)做轻松的家务活 | file:///C:DOCUME~1ADMINI~1LOCALS~1Tempmsohtmlclip1clip_image003.gif | |
(上海中医药大学附属曙光医院) |