【警惕】原因不明的剧烈腹痛

杯**茶

       对于原因不明的突发腹痛，检查腹部胃肠道、肝胆、肾脏、输尿管、阑尾等未见异常的时候，不要忽视了心血管方面的问题，而且分析问题要以病人的症状、发病经过、病情演变、查体体征和辅助检查为依据，不可主观臆测。
       下面首先让我们来看一份来自基层医院发生医疗**的病历：
【病例资料】来源于某基层医院
       男性，38岁，农民。剧烈腹痛2小时入院。
       现病史：患者于就诊前2小时左右出现剧烈的腹痛，腹痛具体定位不确切，就诊时自诉腹痛有所减轻，但是面部略显苍白，急诊检查腹部彩超未见异常，收入院观察。无恶心呕吐，无畏寒发热，无腹泻，未排二便。
       既往史：既往健康，长期饮酒，否认乙肝及其它传染病史，无药物及食物过敏史。
       入院查体：T:37.2℃，P:78次/分，R:21次/分，BP:138/88mmHg。神志清楚，面容憔悴，略显疲惫，面色略苍白。双侧瞳孔等大等园，巩膜无黄染也无出血点，心肺听诊无异常。腹软，脐周有轻度的压痛，无反跳痛，腹水征（—），双下肢无水肿。神经系统未见阳性体征。
       辅助检查：尿常规未见异常。血常规：白细胞12.7*10^9个/L，红细胞、血红蛋白和血小板正常范围。腹部彩超：未见异常。
       入院初步诊断：腹痛待查
       当时病程分析认为患者两小时之前突然腹痛，无发热，无腹泻，无恶心呕吐，结合门诊化验和彩超结果，应该排除泌尿系结石和阑尾炎（据记录收病人时外科主任刚好在门诊，顺便请他会诊排除了外科原因的腹痛）等，因此患者的腹痛原因尚需进一步的观察和鉴别。
       入院后诊治经过：患者入院后因为血常规白细胞偏高认为提示感染，因此给予补液、抗感染治疗，输液后一夜安然入睡，未诉腹痛而要求出院。查看病人除血象稍高外其它化验和体征无特殊，考虑到患者一再要求出院，遂给予两盒安心仙胶囊带药出院，至此腹痛原因始终没有明确。
       意外：当天下午患者家人就***告知，患者回家后下午突然死亡，要求医院承担赔偿责任。
       该院事后会分析总结意见：
       全院组织医务人员对该病人进行了死亡讨论，认为该患者死亡原因应该是血栓性疾病，发病过程应该是入院之前的两小时血栓脱落上到腹腔静脉，然后暂时没动，所以夜间疼痛缓解。但是患者出院之后血栓进一步上移，到达肺部形成肺栓塞，所以最后突然身亡。
       当地民政以人道主义帮助形式补助给予患方３万元的补偿。
      医院自省：
      这个病例提醒我们临床医生在遇到患者剧烈腹痛的时候除了排除常见的阑尾炎，结石及肠痉挛外还是要想到血栓性疾病，然后密切观察，及时转诊，这样才有可能挽救病人性命。教训深刻，没齿不忘。
       笔者本人对本例病人下肢静脉血栓的诊断存在质疑：
      1、常见下肢静脉血栓突然发生腹腔静脉甚至肺静脉栓塞之前一定会有一段时间的下肢症状，比如下肢水肿、颜色变深、浅静脉曲张等表现；
      2、本文叙述腹痛剧烈时曾经检查彩超，下腔静脉血拴在腹部彩超时很容易被发现，即使检查输尿管、肾脏和阑尾时，稍有经验的超声医生都会兼顾临近组织器官状况；
      3、下肢静脉解剖特征由远及近越来越通畅，不可能如病理描述卡在下腔静脉腹部段，这个推测没有任何依据。
       就本例突然猝死，我本人的看法是：腹主动脉夹层破裂或者异位疼痛性急性心肌梗死
      1、下腹部疼痛为主的心肌梗死并不罕见，时常可以遇到，尤其是下壁心肌梗死，本文没有提供心电图、心脏超声和心肌酶结果；
      2、有经验的心内科医生都知道，突然发生的上腹痛甚至小腹痛，都应该考虑急性心肌梗死的可能。急性期心电图尚无典型改变时，心肌酶肌钙蛋白检查可以及早发现问题；
      3、突发严重的剧烈腹痛，排除急腹症，应该想到腹主动脉夹层破裂的可能，常被误诊。很有必要及时进行冠脉造影及腹主动脉造影，可以确诊。
       因此，本例猝死可能的原因：急性心肌梗死，腹主动脉夹层破裂。
       由此可见，原因不明的突发剧烈腹痛，绝对不容忽视，排除腹腔常见疾病外，还应该想到致命的急性心肌梗死和腹主动脉夹层破裂这类问题，生命无价，医患都应该共同维护！