茵陈五苓散治疗顽固性腹水一例

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茵陈五苓散湖南中医药大学的熊继柏常用。但每每纠结于桂枝。因湿热阻滞的病人用桂枝是比较纠结的。伤寒论：凡服桂枝汤吐者，其后必吐脓血也。所以熊老在对于此类病人时经常予茵陈四苓散，去掉桂枝。等湿热清退部分后再交替温阳。如此反复给药。以求无误。

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杏园夏虫 发表于 2016-3-28 13:39
五苓散之用，妙在以桂枝通阳化气，如去掉则五苓散之功已去大半。伤寒论讲：凡服桂枝汤吐者，其后必吐脓血 ...

凡服桂枝汤吐者，其后必吐脓血也。不单是指的肺热。而是指的里热。胡希恕说里热再助其热，又伤津液，热壅于上，侵袭肺脏。而熊曼琪教授的书中则认为是热气弥盛，胃气上逆而吐。其实与17条若酒客病，不可与桂枝汤，得之则呕，以酒客不喜甘故也。是有承接联系的。因此时条应该是强调有内热则不用桂枝。茵陈五苓散确实是湿热黄疸方，但主证为湿重于热。或者说它应该是阳黄与阴黄之间略偏于阴黄的情况的一个方。这是关键。至于茵陈与赤芍配伍。这两位药在本经的记录都是 味苦平。所以这二味药的寒热偏性并不明显。倒是配在一起可以对气机有更好的梳理作用。类似于辛开苦降的理气作用，对利小便的作用比较强。至于赤芍的凉性。可能多是温病学发展得出来的认识。但我觉得赤芍主要还是活血的。它的凉血作用应该是散血而起到凉血的作用。与其本身的偏性并不大。所以我觉得这两味药对桂枝的牵制作用更多是体现在牵制桂枝的辛开主升的作用上，起到相辅相成的作用而不是在性温上。其实这个问题和区别仲景：病痰饮者，当以温药和之。张从正：饮当去水，温补转剧。有所类似。温药和之。调和阳气，开发腠理，通调水道，温运而行。但仅限于温和，而不能温补。因为温补就会转化为湿热阻滞。但恰恰真武汤证却又必须温补。所以这可能体现一个交替的过程。主要是这个病例没给出舌脉像。单凭一个湿热阻滞很容易想到禁忌。但若这个病人是苔黄腻，脉弦数或滑数。那绝对是不敢用桂枝的。

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上古天真论 发表于 2016-3-28 16:44
凡服桂枝汤吐者，其后必吐脓血也。不单是指的肺热。而是指的里热。胡希恕说里热再助其热，又伤津液，热壅 ...

这条如果就条文分析病位应该在胃，而不是在胃。凡服桂枝汤吐者，其后必吐脓血也。第一个吐是吐出的意思，念上声，第二个吐是把的东西吐出来，念去声。第一个吐是本义。依据《说文》呕，吐也。那么就可以互训，这个吐就是呕的意思。第二个吐是动词。是吐出的意思。既然是呕那么就应该是胃热。那么吐脓是什么原因？胡希恕按金匮解了一段。但并没有什么联系性。这个应该是胃痈。而不是肺痈。《圣济总录》曰：“胃脘痈者，由寒气隔阳，热聚胃口，寒热不调，故血肉腐坏。而唐容川《血证论》则专门有吐脓一篇，说在中焦以上，则吐脓．且给出了吐脓的病有两个，一是肺痈，二就是脾胃痈。胡希恕的伤寒论并不是解得很好的。很多地方经不起训诂考究。特别是他金匮部分与伤寒联系的很牵强，主要是他不认同脏腑辩证。被他至少删除了1/4的内容认为是后人伪造的。所以伤寒这本书要精读。不但要方证合一，更要训诂考究才能更深刻的了解仲景原意。

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上古天真论 发表于 2016-3-29 00:28
这条如果就条文分析病位应该在胃，而不是在胃。凡服桂枝汤吐者，其后必吐脓血也。第一个吐是吐出的意思， ...

胡希恕比刘渡舟年长。胡开始行医的时候刘渡舟才2岁。胡希恕在医界比刘渡舟要早混12年左右。所以胡是长辈，刘是晚辈。而且12年多的差距，胡的经验确实比刘要丰富。刘说这话不足为奇。但就我所观有关伤寒的注解。胡的是注解算不得是最好的。他只是把自己的一些经验与条文对比，得出一些认识。但这些认识却是标新立异的很。主要是他受日本汉方医学和西医学思潮的影响比较深。所以注解的时候甚至用到了西医生理学的东西。而且为了自圆其说而对伤寒金匮部分原有内容做了些很不靠谱的结论，对此认为是后人伪造。这很没道理。比如他说依据甲乙序可知伤寒出自汤液，因而与内经无关。然而从墩煌出土的陶弘景的辅行诀却大量引用了内经的内容。还有金匮里的小续命汤被他给完全否定了，然而广州越秀区中医院的黄仕沛的亦步亦趋录却拿了一大篇来讲小续命汤的医案。而这本亦步亦趋录的序言却是胡的徒弟冯写的。不知冯对此是否有异议。还有金匮里的候氏黑散。他说是林亿给乱加的。然而诸病源候论却引了皇甫谧对侯氏黑散的论述。可见胡所说伤寒出汤液并非他考究的结果而是从宋版伤寒论序言中看到了林亿的话，然后他就作了经方与内经无关的结论，并没有去考究过皇甫谧。结果他讲金匮的时候却又时不时的引述内经的理论。其实方证对一的经方派最早应该是柯琴弄出来的。用的比较成熟主要是在晚清。这一派多没什么名气，相对比较著名的就是广州的四大金刚。但话又说回来。其实医宗金鉴也是体现了方证合一学说的。那个心法要诀的口诀不就是对条文的总结啊。我觉得胡的书的优点是他对经方的经验总结的比较好，但对条文的诠解未免不是有很多臆断。所以我并不太喜欢他的东西。不过他的医案确是不错的。经验值得学习。方证合一很好上路。但却会束缚思维。造成瓶颈。所以郝万山说他跟胡抄了半年多放但并不太接受他的这一观点。主要就是尽管你能灵活的使用条文。但却不能在此上面有提高了。这会局限经方的使用范围。要学方证合一的话，我推荐先还是看伤寒来苏集比较好。然后可以看看黄仕沛的梦回伤寒四大金刚。最后就拿本原文的伤寒论，金匮要略去悟就行了。但最好还是看看刘渡舟的因为他的是比较完整的继承了从成无已到吴谦的观点。而且他精研训诂所以对理法方药的诠释的可信度也是比较高的。总之胡的理论我不推崇，但是胡的经验他的医案还是可以学习的。

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临飞墨 发表于 2016-3-29 15:13
杏园夏虫

{MOD}白术苍术的体会

桂枝在这里的作用应该以助阳化气为好，虽然它有宣通气机的作用（不仅仅是入血的，后面会详解），但如果是考虑到肾气丸的作用那就不是宣通了。因为通阳主要是指气机的问题。而气化主要是气的运行变化。阴成形，阳化气。阳虚才不会化气。所以肾气丸是为了鼓舞元阳。桂枝辛甘，辛甘发散则为阳。所以它是助阳的。温通血脉是对的。但入血而解表这就不对了。你这想法应该是来自胡希恕对麻黄汤的生理学注解。认为脉里水多发发汗就解了表。但桂枝本为解肌，他也说到了，桂枝与麻黄不同。所以桂枝不是入血解表。而且桂枝不仅仅是入血的。梁代陶弘景的本草经集注说桂枝有利肝肺气的作用。黄元御也说桂枝疏肝脾之郁抑,使其经气畅达,则悸安而冲退矣。桂枝是有疏肝理气作用的。而且本经中还说到可补中益气。所以健中汤不单单是为了调和营卫。还有这个利尿不是去利水。是因为气虚了。气化失司所以化不成尿了。当然这个方有去表的作用没有？有，但用在这里却不是拿他来解表。方子要活用。再者那个赤芍退黄。这是近代人发现的一个经验。其实赤芍和虎杖在某些功效方面是有相似的，是某些时候可以相互替用的。你要是想不通你也可以换成大量的虎杖。

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临飞墨 发表于 2016-3-30 13:58
刘老先生，是试图充分 挥传统中医理论并发挥，在他的一些著作里能看的出来刘老先生的努力。比如他讲饮证什 ...

伤寒十四讲讲饮证主要是讲苓桂类方的使用。他是综合了钱天来和成无己等大家的论述再结合自己的经验而做的结论。苓桂类方成了刘派的一个特色观点。对此类方剂的总结，可说是非常精当了。伤寒的语言。确实精简但并不容易理解。这需要运用训诂学等小学方面的知识去了解句读和字词的意思。可以说刘对伤寒论是集成无己开注以来众家之长，且勤研训诂。对条文的理解注解也是比较到位的。而且基本做到了伤寒的内容与金匮的内容不冲突且互补。主要是他的东西没有那么容易上路。不是一条捷径所以有些时候理解不了。

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临飞墨 发表于 2016-3-30 14:05
陶弘景的本草经集注说桂枝有利肝肺气的作用。
黄元御也说桂枝疏肝脾之郁抑,使其经气畅达,则悸安而冲退矣。 ...

小建中汤中桂枝加生姜和芍药是等量的。且饴糖的性味也是微温的。所以这个方子总体是偏温的。但是它主要用于虚寒轻证。倍了芍药只是用来缓急止痛。但还有个大建中汤。这就以主温为主了。小建中更偏向于温和。而且它是温中补虚。主要用于虚寒，更多是在补上。而大建中则更加而且主要是用于寒邪侵入中焦的寒实阴盛证。可以说大建中则更多的是在温上。