医院评审科室准备材料目录

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十八、注意事项
(以下所列项目均为标准中明确要求内容，需要日常工作中落实)
1、无越级手术或未经授权擅自开展手术的案例。
2、临床检查、诊断、治疗、使用药物和植(介)入类医疗器械的行为要规范。
3、对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清流程。
4、医师下达的口头医嘱，执行者需复述确认，双人核查后方可执行，下达的口头医嘱需及时补记。
5、所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并有转抄和执行者签字;开具与执行注射剂的医嘱(或处方)时要注意药物配伍禁忌，按药品说明书应用。
6、抗菌药物使用符合《抗菌药物临床应用指导原则》等规范。
7、肿瘤化学治疗药物的超常规、超剂量、新用途的用药方案，应由临床医师和临床药师通过病例讨论确定。
8、病程记录根据病情观察、查房情况、检查结果有分析、有判断，体现医疗组三级医师的诊断思路和处理方案。
9、患者出院后，住院病历在7个工作日之内回归病案科达≥90%。
10、经治医师、责任护士根据病情对出院患者提供服药指导、营养指导、康复训练指导等服务，包括在生活或工作中的注意事项等。
11、主动向患者告知出院记录中主要内容，并提供相应咨询。
12、预防使用抗菌药物：I类切口手术，预防使用抗菌药物比例≤30%，术后24小时停用预防性抗菌药物。
13、术前准备要求：择期手术患者在完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意后方可下达手术医嘱。
14、手术标记：患者送达术前准备室或者手术室前，已标记手术部位，手术部位标记执行率100%。
15、安全核查：落实手术三步安全核查制度。
16、术后相关记录要求：手术主刀医师(特殊情况下，由一助书写，主刀签名)在术后24小时内完成手术记录。参加手术医师在术后即时完成术后首次病程记录。
17、术后病理管理：手术离体组织送检率100%。
18、术后患者管理：手术后医嘱必须由手术医师或由手术者授权委托的医师开具；每位患者手术后的生命指标监测结果记录在病历中；在术后适当时间，依照患者术后病情再评估结果，拟定术后康复、或再手术或放化疗等方案。
19、门诊诊疗：医务人员完成本岗位诊疗工作后能主动指导患者进入下一诊疗环节。
20、转科、转院要求:
(1)转诊或转科流程明确，实施患者评估，履行知情同意，做好相关准备，选择适宜时机。
(2)经治医师应向患者或近亲属告知转诊、转科理由以及不适宜的转诊、转科可能导致的后果，获取患者或近亲属的知情同意。
21、医保管理
(1)向患者介绍基本医疗保障支付项目供患者选择，优先推荐基本医疗、基本药物和适宜技术。
(2)对于基本医疗保障服务范围外的诊疗项目应事先征得参保患者的知情同意。
22、危急值管理制度:
(1)接获非书面危急值报告者应规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查(验)结果和报告者的信息，复述确认无误后及时向经治或值班医生报告，并做好记录。
(2)医生接获临床危急值后及时追踪与处置。
23、患者参与：针对患者病情，向患者及其近亲属提供相应的健康教育，提出供选择的诊疗方案；患者及近亲属了解针对病情的可选择诊疗方案；鼓励患者向药学人员提出安全用药咨询。