时间 | 住院第1天 | 住院第2天 | 住院第3天 (手术日) | 住院第4天 (出院日) |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 病史询问与体格检查 □ 完成<!--IIYITAG:0:http://bingli.iiyi.com/-->病历<!--IIYITAG:/0:http://bingli.iiyi.com/--> □ 常规相关检查 □ 上级医师查房及术前评估 □ 向患者监护人交代病情,签署医患沟通、手术同意书 | □ 向患儿监护人交代病情、手术方案、签署手术同意书 □ 麻醉师探视病人,签署麻醉知情同意书 | □ 早晨再次术前评估 □ 手术 □ 完成手术记录和术后病程记录 □ 向患者家长交代病情及术后注意事项 | □ 上级医师查房,进行疗效评估 □ 告知如何保护手术创口 □ 完成出院记录、病案首页、出院证明书 □ 向患者家长交待出院后注意事项 □ 将出院小结及出院证明交患者家长 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ 小儿外科护理常规 □ 二级护理 □ 普食 临时医嘱: □ 血常规、尿常规、大便常规 □ 全套生化、血型、凝血功能、感染性疾病筛查 □ 心电图及正位胸片 □ 腹股沟B超 | 长期医嘱: □ 小儿外科护理常规 □ 二级护理 临时医嘱 □ 拟明日在全麻下行鞘状突高位结扎术 □ 术前禁食8小时 □ 常规皮肤准备 | 长期医嘱: □ 小儿外科护理常规 □ 一级护理 □ 术后禁食6小时后半流质 □ 止血剂 □ 静脉补液 临时医嘱 □ 今日全麻下行鞘状突高位结扎术 □ 术前针肌肉注射 | 临时医嘱: □ 今日出院 |
主要护理 工作 | □ 介绍病房环境、设施和设备、安全教育 □ 指导患者到相关科室进行心电图、胸片等检查 □ 静脉取血 □ 协助病人家属对病人手术野清洁 | □ 宣教、备皮等术前准备 □ 手术前心理护理 □ 提醒患者术前禁食、水 | □ 观察患儿情况 □ 术后心理与生活护理 □ 全麻术后护理 □ 心电监护 □ 静脉穿刺置管,术前肌肉注射 | □ 指导家长如何办理出院手续等事项 □ 出院宣教 |
病情变异记录 | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. |
护士 签名 | ||||
医师 签名 |
欢迎光临 爱爱医医学论坛 (https://bbs.iiyi.com/) | Powered by Discuz! X3.1 |