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标题: 腹痛入院，肌酐进行性升高（原创） [打印本页]

作者: 旧日足迹 时间: 2016-7-30 21:16
标题: 腹痛入院，肌酐进行性升高（原创）
患者女性，85岁。农民。

         主诉：腹痛伴恶心、呕吐10余天，加重1天。

         现病史：患者于10余天前无明显诱因出现腹痛、腹胀，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无咖啡色物，无腹泻，无发热，无胸闷、心悸，无头痛、头晕，腹痛以上腹部为著，呈阵发性，无明显放射痛，乡医给予静点“西咪替丁、维生素B6”症状略缓解，一天前进食大葱后腹痛加重，伴恶心、呕吐，不能进食任何东西，为求进一步诊治入院。

         既往老年性关节炎病史，长期口服大量“止痛药”，消化道出血病史，曾于当地中医院治疗，考虑“消化性溃疡”，具体诊治不详。

      查体：血压140/80mmHg，急性病容，双肺呼吸音粗，无罗音，心律85次/分，无明显杂音，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，剑突下压痛，无反跳痛，及肌紧张，墨菲征阴性，麦氏点无压痛，肝肾区无叩痛，肠鸣音5-6次/分，下肢无水肿。

      辅助检查：血常规提示中性偏高。血红蛋白浓度100，尿常规提示潜血+-。肾功提示肌酐150mmol/L，离子6.2mmol/L，心肌酶未见异常。凝血四项未见异常。肝功、血脂未见异常。血尿淀粉酶未见异常。上腹CT提示胆囊饱满。心电图大致正常。第二天复查肌酐140mmol/L，第三天复查肌酐320mmol/L。

      讨论内容：1.目前诊断考虑？
                     2.目前急需处理的？
                     3.高血钾病因分析？
                     4.肌酐升高的可能原因？

作者: 上古天真论 时间: 2016-7-30 22:39
长期服用非甾体类抗炎药使得肾合成PGS受到了抑制。PGE1是肾素，血管紧张素调节介质。对肾的血流动力学与机体水盐平衡有重要作用。如NSAIDs能减少肾素，血管紧张素以及醛固酮的生成，所以血钾就会升高。因此时类药物可以导致肾功能不全的发生。目前的处理就是停药。然后行血液透析。

作者: shfr_ssmu 时间: 2016-7-31 10:53
本帖最后由 shfr_ssmu 于 2016-7-31 10:56 编辑

首先提出一个疑问：肌酐的单位是不是写错了？应为μmol/L吧？
1.初步诊断：胃十二指肠溃疡，胃癌待排；急性肾损伤。
该患者有长期大量服用“止痛药”史，这是消化性溃疡的常见原因，既往又有消化道出血史，符合其常见并发症。患者为老年，要注意胃溃疡恶变的可能，因此胃癌不除外。
此外，患者剑突下压痛，腹痛伴恶心、呕吐，既往血压情况不详，还需鉴别腹主动脉夹层。虽然可能性相对较小，但这是一种危重急症，也不容忽视。
2.最好行颈内静脉置管测中心静脉压，在中心静脉压监测下补液扩容，降血钾（降钾治疗不建议使用排钾利尿剂），维持水、电解质及酸碱平衡。
同时尽快行主动脉CTA排除主动脉夹层。
3.高血钾的病因考虑急性肾损伤可能大。
4.血肌酐升高也考虑急性肾损伤。该患者急性肾损伤主要考虑肾前性因素，其恶心、呕吐多日，近1日不能进食，导致有效循环血量不足，肾灌流减少。当然，主动脉夹层累及肾动脉也会出现急性肾损伤及血尿。

作者: aishenzhong 时间: 2016-7-31 11:03
长期服用止痛药物造成肾功能不全、消化道粘膜溃疡，肾功能不全进行性加重致血钾高、肌酐进一步增加。立即停用对肾脏有损伤的药物，利尿、葡萄糖加胰岛素对抗高血钾，随时监测，必要时血透。

作者: ww2sxy520 时间: 2016-7-31 11:42
1.诊断考虑：上消化道溃疡肾功能不全高钾血症

患者85岁老年女性，患者于10余天前无明显诱因出现腹痛、腹胀，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物（从年龄看，排除宫外孕。患者无腹部创伤排除外伤导致的腹腔脏器损伤。老年腹痛则多为胆囊炎、胆结石、腹部肿瘤、心肌梗塞、粪块或者肠道肿瘤导致的肠梗阻。胃穿孔、十二指肠穿孔多在饱餐、饮酒后突然发作上腹部剧痛，既往常有上消化性溃疡病史，起病急，腹痛药物治疗后短时间不能缓解，腹部平片可见膈下游离气体。胆囊炎、胆石症可有右上腹痛呈阵发***痛，放射至右肩，常在进食油腻食物后发作，腹部CT可见胆囊结石。胰腺炎时多有暴饮暴食或胆囊结石病史，上腹正中偏左剧烈腹痛，伴呕吐、疼痛呈持续性痛，阵发性加重，放射到侧腰部，血尿淀粉酶升高，腹部彩超或CT有助于诊断。急性阑尾炎开始在上腹部痛，数小时后转到右下腹痛，伴恶心、呕吐，压痛点在右下腹。泌尿系结石下腹阵发***痛，放射至腰背部、会**的，伴有尿频、血尿。急性胃肠炎 发病前可有不洁饮食史，腹痛以上腹部与脐周部为主，常呈持续性急痛伴阵发性加剧，常伴恶心、呕吐、腹泻，体格检查时可发现上腹部或及脐周部有压痛，多无肌紧张，更无反跳痛，肠鸣音稍亢进。急性阑尾炎大多数患者起病时先感中腹持续性隐痛，后转移至右下腹，阵发性加剧，麦氏点有压痛，并可有肌紧张，白细胞总数及中性粒细胞增高。肠梗阻儿童以蛔虫症、肠套叠等引起的为多。成人以疝或肠粘连引起的多，老人则可由结肠癌等引起。肠梗阻的疼痛多在脐周，呈阵发***痛，伴呕吐与停止排便排气。体征检查时可见肠型、腹部压痛明显，肠鸣音亢进，甚至可闻“气过水”声，X线平片检查肠腔充气，肠管内可见液气平。急性心肌梗塞见于中老年人，多在劳累、紧张或饱餐后突然发作，呈持续***痛，并向左肩或双臂内侧部位放射。常伴恶心，可有休克。体征检查时上腹部或有轻度压痛、无肌紧张和反跳痛，但心脏听诊多有心律紊乱。作心电图检查可以确诊本病）。
患者既往老年性关节炎病史，长期口服大量“止痛药”，消化道出血病史，剑突下压痛，无反跳痛。从上述情况看考虑患者消化性溃疡

2.目前急需处理：患者高血钾需要降低血钾，同时患者肌酐进行性升高在明确患者肾功能损害原因的同时避免使用肾损害药物，立即停用非甾体抗炎药，急查血气分析。不知患者尿比重情况、血BUN及入院后患者补液量情况，患者是否存在补液量不足？

3.患者高钾、肌酐升高原因推测：1）.患者老年女性，腹痛、恶心、呕吐10余天，不排除入液量不足导致肾血流量减少而导致；2）患者长期口服非甾体抗炎药，非甾体抗炎药可减少前列腺素分泌减少，引起肾血管收缩、肾血流量减少、肾小球滤过率下降、水钠潴留，导致肾损害；3）.非甾体抗炎药还可能导致肾上腺皮质功能减退，导***解质代谢紊乱。由于患者如既往肌酐水平不详，目前难以判定具体是那个因素，或者这几种因素都存在。

个人浅见，期待站内专科老师的精彩讲解

作者: 踏青放牛 时间: 2016-7-31 18:38
初步诊断胃溃疡, 肾功能不全, 高钾血症,胃CA待排.
治疗,降低血钾，停用非甾体抗炎药，急查血气分析及尿常规情况、补充浓量，对症处理/

作者: bbmc04 时间: 2016-8-1 00:20
从患者目前提供的检查结果来看，应该是一个急性肾衰竭的表现，但也不排除在慢性肾衰竭的基础上合并急性肾衰竭发作的可能性，至于身高为什么瘦身，首先要考虑的就是不是由于短时间内出血量过大引起的循环血量减少引起的急性肾衰竭可能，其次就是长期使用大量的非甾体类消炎药引起的药物性肾损伤的可能性，形成的慢性肾损伤在紧急出血的情况下就发加重导致出现急性肾衰竭的可能，目前钾离子浓度超过6毫摩尔每升以上，可以考虑采取紧急透析的措施，当然也可以考虑通过静脉用药稳定血钾水平，毕竟患者年龄那么大，上透析机的话有可能会一个不小心掉血压，到时候不排除被闹腾的可能性，至于血钾身高的原因，在我看来有可能是因为消化道再次出血，肠道内大量的血液流入，导致红细胞破坏过多，红细胞里，大量的钾离子释放进入肠道内，被肠道吸收所致，再加上本身合并有肾脏疾病存在的可能性，导致钾离子排泄障碍，再加上有可能因为患者腹痛腹胀，伴随恶心呕吐说明肠道蠕动功能也会受到一定的影响，而且因为胃肠道的功能问题，胃酸可能还会出现分泌亢进的情况，导致酸中毒的发生，进而引起钾离子升高的可能性。至于肌酐升高的可能性，我在一开始的时候就已经分析过了。

作者: wjlgy 时间: 2016-8-1 12:09
诊断：急性肾损伤高钾血症
目前需紧急处理是高钾血症我主张内科降钾，不行再透析治疗。
高钾血症原因 1.一元论与急性肾损伤有关患者尿量少高钾饮食了2.当地医院患者进食差补液同时补钾了。
血肌酐升高可能原因患者病史、血色素、血肌酐水平考虑急性肾损伤。1.患者尿蛋白不多，可除外小球病。血压正常，可排外血管病，患者住院后血肌酐倍增，考虑小管间质病，即使**N血肌酐也不会升高这麽快。小管间质病与药物过敏有关，入院后血肌酐倍增，可能与用药有关。2.还有就是患者血钾高，使用利尿降钾补液不足，加重肾前性因素。
我认为患者需监测出入量，保证出入量平衡，保证能量摄入，监测血钾、肾功能，可反复降钾治疗。
需要鉴别急进性肾炎 狼疮性肾炎。

作者: 旧日足迹 时间: 2016-8-1 16:52
患者入院后给予记24小时出入量，液体约2000多毫升，每日间断使用利尿剂，达到出入平衡。

作者: ww2sxy520 时间: 2016-8-2 17:55
回bbmc04老师，这个患者没有膈下游离气体

作者: 旧日足迹 时间: 2016-8-2 22:33
患者昨日复查肌酐较前下降，340左右。加用尿毒清颗粒口服。

作者: 语墨斋 时间: 2016-8-3 11:23
本帖最后由语墨斋于 2016-8-3 11:24 编辑

镇痛剂肾病？急性肾损伤（或血管炎致急性肾损伤），高钾血症，镇痛剂致消化道黏膜病变。

作者: 旧日足迹 时间: 2016-8-4 17:46
综合考虑患者急性肾功能不全，如果是慢性的血钾与肌酐不符。

作者: lyj101239 时间: 2016-8-6 14:09
1.诊断考虑：上消化道溃疡肾功能不全高钾血症

作者: 旧日足迹 时间: 2016-8-7 11:02
这个患者由于拒绝继续治疗，自动出院，动态随访症状有所减轻。

作者: 旅途者 时间: 2016-8-18 09:49
可以的，这个解释不错

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