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标题: [儿科病例征集Ⅲ]+吐沫3天，发热伴腹泻2天。 [打印本页]

作者: kangjing_dr 时间: 2014-11-20 11:24
标题: [儿科病例征集Ⅲ]+吐沫3天，发热伴腹泻2天。
本帖最后由 kangjing_dr 于 2014-11-21 18:08 编辑

一般情况：李某某之女，性别：女，年龄：26天，民族：满族，病史陈述：母亲。

主诉：吐沫3天，发热伴腹泻2天。

现病史：患儿于三天前，无明显诱因出现吐沫，无咳嗽，咳痰。其母亲未在意，患儿于二天前突然出现体温升高，最高为38.6°C，无抽搐，并伴有腹泻，稀水样，浓绿色便，有奶瓣，无脓血、恶臭。病期间哭闹不止，睡眠一般，进食量较前少，尿量未知。为求系统治疗急来我院，门诊以“发热待查”收入NICU。

既往史：否认任何既往疾病病史。

母婴史：母亲G3P2，母孕40周，产程未发，因“瘢痕子宫”行剖宫产娩出，出生体重：4.05KG，否认胎膜早破史，胎盘、期待、羊水未诉异常。生后哭声强、皮肤红润，Apgar评分不详，母乳喂养。

家族史：母亲30岁，血型AB型，孕检规律，平素低血压，未系统治疗；父亲29岁，血型不详，身体健康。父母非近亲结婚，否认近期传染病接触史，否认药物、食物过敏史，否认家族遗传病病史，其姐姐40余天因“先心病”死亡。

入院查体：

体温：37.8°C，脉搏：107次/分，呼吸：45次/分，血压：94/68mmHg。一般状态尚可，反射尚可，易激惹，泪较少，皮肤红润，弹性尚可。颅面、口唇无发绀，脐周、后背可见皮疹散在粟粒大小，红色皮疹，略突出皮肤表面，压之不褪色。头颅外形正常，前囟平坦、张力不高。双眼外观正常，双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏。呼吸正常，鼻煽（-），三凹征（-）。口腔黏膜光滑，双肺呼吸音略粗，未闻及干湿啰音。心音有力，律齐。各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部外型正常，未见胃肠型及蠕动波。脐带已脱落，无渗血及渗液。腹部触诊柔软，肝脾肋下未触及，肠鸣音5-6次/分。手、足、颈、肢端无发绀。四肢肌张力正常，原始反射正常。CRT：3S。

入院诊断：新生儿感染？NEC?

辅助检查：血常规、便常规。胸片未见明显异常。

提问：

1.下一步的诊疗计划如何。

2.可能的诊断和鉴别诊断如何。

3.本病例腹泻的原因如何。

最终诊断结果：

作者: goodnight520 时间: 2014-11-20 15:21
1.完善三大常规及凝血功能、血生化检查。2.考虑败血症可能性大。需与急性脑炎、急性肠炎相鉴别。3.腹泻的原因为肠道感染。见过的新生儿少，临床经验不足，请指点。
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作者: 孤水 时间: 2014-11-20 17:49
请问喂养情况，如果为配方奶粉近期是否更换，近期有无呛奶，黄疸情况，有无室温过高或者包裏过紧，饮水过少等情况。初步考虑肺炎待排，消化功能紊乱伴脱水，
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此消息发自Android版诊疗助手

作者: anne医生 时间: 2014-11-21 13:39
1.下一步的诊疗计划：积极治疗，寻找病因，查大便常规+轮状病毒抗原检测，腹部X线检查，血培养等。输液纠正脱水，对症支持治疗。
2.可能的诊断和鉴别诊断：新生儿肠炎；鉴别诊断有大肠埃希菌肠炎、新生儿坏死性小肠结肠炎、新生儿肺炎、新生儿败血症。
3.本病例腹泻的原因：新生儿轮状病毒性肠炎？

作者: 浩如烟海33 时间: 2014-11-21 20:02
1、下一步诊疗：寻求病因：复查大便常规，完善大便培养、血培养、降钙素原、轮状病毒检测、腹部立位片、腹部B超。必要时行腰穿。可预防使用抗生素，适量补液，纠正脱水。
2、诊断：发热、腹泻查因：新生儿肠炎？NEC？主要鉴别：新生儿败血症，新生儿肺炎。

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