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标题: 转载：心肌梗死溶栓治疗的重要作用 [打印本页]

作者: 踏雪无痕 时间: 2014-8-16 15:47
标题: 转载：心肌梗死溶栓治疗的重要作用
ST段抬高急性心肌梗死溶栓治疗的重要性及瑞替普酶的应用
一. ST段抬高急性心肌梗死溶栓治疗的重要性
近年来随着经皮冠状动脉介入治疗术(PCI)的快速发展，使溶栓治疗在心肌梗死急性期治疗中的应用有所减少，但溶栓治疗具有快速、简便、经济、易操作的特点，在我国目前经济和医疗资源分布尚不均衡的条件下，仍是急性ST段抬高心肌梗死(STEMI)再灌注治疗的重要手段。
而溶栓治疗通过溶解动脉或静脉血管中的新鲜血栓使血管再通，从而部分或完全恢复组织和器官的血流灌注，最大程度减轻心肌坏死，达到减轻患者症状并改善患者预后的目的。
20世纪80年代早期证实冠状动脉内血栓形成是急性心肌梗死(AMI)的主要原因，随后展开了一系列有关抗栓及溶栓治疗的大规模临床试验。1988年ISIS-2 (Second International Study of Infarct Survival)研究结果显示，联合阿司匹林及链激酶溶栓可使AMI患者35天死亡率由13.2%下降到8.0%，由此而确立溶栓治疗在ANII治疗中的核心地位，标志着AMI进入“再灌注治疗”时代。
一个世纪以前，冠状动脉阻塞的临床表现即被发现，但直到1980年才证实梗死动脉血栓性栓塞是STEMI的主要原因。业已证实，梗死动脉血栓性栓塞是STEMI的主要原因，近年随着PCI的快速发展使溶拴在心肌梗死急性期治疗中的应用有所减少，但是溶栓治疗具有快速、简便、经济、易操作的特点，在目前我国经济和医疗资源分布不均衡的条件下，溶栓治疗仍具有重要地位。
国内STEMI救治的现状是，再灌注治疗比例仍然有很大的改善空间，在基层医院更多的是进行溶栓治疗，但以非选择性溶栓药物为主，很大比例的患者没有在有效的时间窗内得到有效的再灌注。推出规范的临床溶栓治疗对提高我国急性STEMI的再灌注治疗的比例和成功率具有重要意义。
溶栓治疗是通过溶解动脉或静脉血管中的新鲜血栓使血管再通，从而部分或完全恢复组织和器官的血流灌注。
自从1959年，链球菌培养液提取物链激酶首次用于治疗血栓栓塞性疾病以来，溶栓广泛用于心肌梗死、缺血性脑卒中和静脉血栓栓塞性疾病的急性期治疗。溶栓治疗不但能开通闭塞的冠状动脉血管，而且使心肌梗死的病死率明显下降：虽然，近年来PCI技术的快速发展使溶拴在心肌梗死急性期治疗中的应用有所减少，但是溶栓治疗具有快速、简便、经济、易操作的特点，仍然是再灌注治疗的重要方法。即使在欧美国家，急性心肌梗死的再灌注治疗中溶栓与直接PCI的比例相当。国际上多项注册研究显示，虽然PCI治疗近年来增长迅速，但仍有接近40%的患者接受溶栓治疗。此外，新型溶栓药物的研发大大提高了溶栓的开通率和安全性。
在中国进行的CCS-2实验，即COMMIT(1999-2005年)研究显示，未计划行PCI、发病24h以内的STEMI患者，仅有约半数( 54%)患者接受了溶栓治疗。GRACE(2002-2003年)研究显示，大学附属医院登记的STEMI患者中，溶栓治疗仅占10%，PCI接近50%，但仍有超过30%患者没有再灌注治疗。CREATE研究(2001-2004年)中国资料显示，11.5%患者接受PCI治疗，溶栓治疗52.5%，未行再灌注治疗占37.6%。溶栓治疗的患者中绝大多数(90%)应用非选择性溶栓药物，应用组织型纤溶酶原激活剂(t-PA)者仅占2.7%。
在目前国内经济和医疗资源分布不均衡的条件下，溶栓治疗具有重要地位，尤其是经济不发达地区。
临床实践中，各种原因导致的时间延迟大大降低了直接PCI的优势。近期在北京的调查显示，STEMI患者门一球囊扩张时间达到指南要求的比例仅有19%。
不能通过直接PCI达到理想再灌注治疗(有经验的团队以及门-球囊扩张时间<90min)的患者，溶栓治疗仍然是较好的选择。
国内STEMl救治的现状是，再灌注治疗比例仍然有很大的改善空间，大医院PCI治疗比例可达到半数，基层医院更多进行溶栓治疗，但以非纤维蛋白特异性溶栓药物为主，很大比例的患者没有在有效的时间窗内得到有效再灌注治疗。
二. 瑞替普酶在STEMI中的应用
瑞替普酶适用于成人STEMI患者溶栓治疗,可缩小心肌梗死面积,改善心肌梗死患者心脏功能,减少充血性心力衰竭的发生并降低死亡率。瑞替普酶在STEMI中应用流程图(见下图)
确诊STEMI
↓
符合溶栓指征，且除外溶栓禁忌症
↓
选择溶栓药物
↓
瑞替普酶首次18mg 静推，30 分钟后再次18mg 静推
+
同时联用普通肝素或低分子肝素*
*备注:普通肝素60U/kg(最大量4000U)溶栓时静推,随后500～1000U/h维持APTT于50～70秒,最多48h;或依诺肝素溶栓时30mg静推,15分钟后1mg/kg皮下注射,随后每12h一次,1mg/kg皮下注射,可用至8d;或磺达肝癸钠溶栓时2.5mg静推,2.5mg皮下注射,每天一次,可用至8d。
1.溶栓适应证
首先,患者应明确诊断为STEIMI即胸痛时间大于30分钟,心电图两个胸前相邻导联ST段抬高≥0.2mV或肢体导联ST段抬高≥0.1mV的患者或新出现(或推测新出现)左束支传导阻滞病人,然后具备以下条件之一:
① 发病12h以内到不具备急诊PCI治疗条件的医院就诊、不能迅速转运、无溶栓禁忌证的患者应进行溶栓治疗。
② 发病12～24h仍有进行性缺血性疼痛和至少2个胸前导联或肢体导联ST段抬高>0.1mV的患者,若无急诊PCI条件,在经过选择的患者也可溶栓治疗。
③ 患者就诊早(发病≤3h)而不能及时进行介入治疗者或虽具备急诊PCI治疗条件,但就诊至球囊扩张时间与就诊至溶栓开始时间相差>60min且就诊至球囊扩张时间>90min,应优先考虑溶栓治疗。
④ 对再梗死患者,如果不能立即(症状发生后60min内)进行冠脉造影和PCI,可给予溶栓治疗。
2.溶栓禁忌证
(1) 绝对禁忌证
① 既往任何时间脑出血病史。
② 脑血管结构异常(如动静脉畸形)。
③ 颅内恶性肿瘤(原发或转移)。
④ 6个月内缺血性卒中或短暂性脑缺血史(不包括3h内的缺血性卒中)。
⑤ 可疑或确诊主动脉夹层。
⑥ 活动性出血或者出血素质(不包括月经来潮)。
⑦ 3个月内的严重头部闭合性创伤或面部创伤。
(2) 相对禁忌证
① 慢性、严重、没有得到良好控制的高血压(收缩压≥180mmHg或者舒张压≥110mmHg)。
② 心肺复苏胸外按压持续时间>10min或有创性心肺复苏操作。
③ 痴呆或已知其他颅内病变。
④ 3周内创伤或进行过大手术或4周内发生过内脏出血。
⑤ 2周内不能压迫止血部位的大血管穿刺。
⑥ 感染性心内膜炎。
⑦ 妊娠。
⑧ 活动性消化性溃疡。
⑨ 目前正在使用抗凝药物。
⑩ 终末期肿瘤或严重肝肾疾病。
年龄>75岁的患者,建议首选PCI,如选择溶栓治疗,应该首先权衡出血风险与溶栓获益并慎重选择剂量。合并心源性休克的STEMI患者应该紧急进行血运重建治疗,如PCI或CABG。如无条件或上述治疗明显延迟,可考虑进行溶栓治疗。右室心肌梗死的患者常常合并低血压,尽管溶栓疗效不确切,但如不能行PCI,仍可考虑溶栓治疗。心肺复苏过程中进行溶栓可能无效。
3.用法用量
瑞替普酶推荐18mg(10MU)+18mg(10MU)分两次静脉注射,每次缓慢推注2分钟以上,两次间隔为30分钟。注射时应使用单独的静脉通路,不能与其他药物混合给药,两次静推给药期间以生理盐水或5%葡萄糖维持管路通畅。

作者: 我不是名医 时间: 2014-8-16 16:44
学习啦，感谢老大分享

作者: 旧日足迹 时间: 2014-8-16 17:53
溶栓，我们这做的不少。
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作者: jlixnk 时间: 2014-8-23 15:46
非常不错的

作者: 余心不忍 时间: 2014-8-24 06:50
学习了，不错

作者: zhangxiaotian 时间: 2014-8-24 09:00
很好的资料，谢谢分享~

作者: hywxzl 时间: 2014-8-24 15:48
学习了！！

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