日志
中医蛇伤各种临床表现及治疗《江西赣州宁都城北医院蛇科》作者；刘新荣
蛇毒的成分及毒理
(一）一般理化性质
蛇毒为粘稠、透明或淡黄色的液体，是多种毒蛋白、酶和多肽的混合物，含水量约为65～80％左右，有特殊腥味，易起泡沫，加热可以破坏，常温下易变腐而失活，冰箱内保存新鲜蛇毒也会部分失去毒力，然经真空低温干燥后，可保存原毒力数十年不变，蛇毒具有蛋白质、多肽之共性，凡有强酸、强碱、氧化剂、还原剂、蛋白水解酶均能使之变质，破坏。
(二）有毒成份及毒理
蛇毒的生物学功能主要是帮助蛇本身捕食和消化食物，就其有毒成份主要是神经毒素、心脏毒素、细胞毒素、出血毒素、促凝、抗凝组份和一些酶等，各含多少或有无，随蛇种而异。
1. 神经毒素：
按作用部位、作用方式分为两种类型：
一种是作用于运动神经与骨骼肌接头处的突触后膜，与后膜的胆碱能受体相结合，使运动神经末梢释放的乙酰胆碱对该受体不起作用，从而导致骨骼肌松弛，称突触后神经毒素，其作用特点似箭毒，又称拟箭毒样神经毒素。与箭毒相比，突触后神经毒素与乙酰胆碱受体的结合强度较大，对骨骼肌松弛作用亦较强。例如眼镜蛇的神经毒素，银环蛇毒的α-神经毒素，海蛇的神经毒素等都属于这种类型。在蝰蛇科和响尾蛇科蛇毒中有极个别种蛇毒也含有突触后毒素。我国江浙产的蝮蛇毒中就含有突触后神经毒素。
另一种是作用于神经-肌肉接头的突触前膜，抑制突触前膜乙酰胆碱的释放过程，例如银环蛇毒的β-神经毒素、从江浙蝮蛇中分离出来的具有PLA2活性的突触前神经毒素。在这两种神经毒素的共同作用下，双重地阻断了神经-肌肉接头的传递，引起骨骼肌呈弛缓性麻痹。由于呼吸肌的麻痹，导致外周性呼吸衰竭，若能及时的合理的抢救，这种呼吸衰竭是有可能被恢复的。海蛇毒引起的呼吸麻痹，主要是该蛇毒中的神经毒素与突触后膜的胆碱能受体结合，阻断神经-肌肉接头所致。并且海蛇毒能选择性地损坏骨骼，使肌纤维变性、坏死，临床上常见肌红蛋白尿和急性肾衰竭，故有人把海蛇毒中的神经蛇毒的成分及毒理
(一）一般理化性质
蛇毒为粘稠、透明或淡黄色的液体，是多种毒蛋白、酶和多肽的混合物，含水量约为65～80％左右，有特殊腥味，易起泡沫，加热可以破坏，常温下易变腐而失活，冰箱内保存新鲜蛇毒也会部分失去毒力，然经真空低温干燥后，可保存原毒力数十年不变，蛇毒具有蛋白质、多肽之共性，凡有强酸、强碱、氧化剂、还原剂、蛋白水解酶均能使之变质，破坏。
(二）有毒成份及毒理
蛇毒的生物学功能主要是帮助蛇本身捕食和消化食物，就其有毒成份主要是神经毒素、心脏毒素、细胞毒素、出血毒素、促凝、抗凝组份和一些酶等，各含多少或有无，随蛇种而异。
1. 神经毒素：
按作用部位、作用方式分为两种类型：
一种是作用于运动神经与骨骼肌接头处的突触后膜，与后膜的胆碱能受体相结合，使运动神经末梢释放的乙酰胆碱对该受体不起作用，从而导致骨骼肌松弛，称突触后神经毒素，其作用特点似箭毒，又称拟箭毒样神经毒素。与箭毒相比，突触后神经毒素与乙酰胆碱受体的结合强度较大，对骨骼肌松弛作用亦较强。例如眼镜蛇的神经毒素，银环蛇毒的α-神经毒素，海蛇的神经毒素等都属于这种类型。在蝰蛇科和响尾蛇科蛇毒中有极个别种蛇毒也含有突触后毒素。我国江浙产的蝮蛇毒中就含有突触后神经毒素。
另一种是作用于神经-肌肉接头的突触前膜，抑制突触前膜乙酰胆碱的释放过程，例如银环蛇毒的β-神经毒素、从江浙蝮蛇中分离出来的具有PLA2活性的突触前神经毒素。在这两种神经毒素的共同作用下，双重地阻断了神经-肌肉接头的传递，引起骨骼肌呈弛缓性麻痹。由于呼吸肌的麻痹，导致外周性呼吸衰竭，若能及时的合理的抢救，这种呼吸衰竭是有可能被恢复的。海蛇毒引起的呼吸麻痹，主要是该蛇毒中的神经毒素与突触后膜的胆碱能受体结合，阻断神经-肌肉接头所致。并且海蛇毒能选择性地损坏骨骼，使肌纤维变性、坏死，临床上常见肌红蛋白尿和急性肾衰竭，故有人把海蛇毒中的神经毒素称之为肌毒素。 神经毒素引起的骨骼肌弛缓性麻痹，以头颈部为先，到胸部，后到膈肌，反方向恢复。
神经毒素的这些症状，相当于中医风邪侵袭所致的临床表现，故称为"风毒"。
2. 血循毒
血循毒的种类多，成份复杂，以心血管和血液系统为主，产生多方面的毒性作用。其临床表现相当于中医的火热毒症状，故称“火毒”。
(1).膜毒素：一般存在于眼镜蛇科蛇毒中，亦存在于响尾蛇科蛇毒。应该毒素对心脏有毒性，亦称心肌毒素。膜毒素系强碱性蛋白，其毒性比神经毒素弱，可损害心肌细胞的结构和功能。蛇伤后，随着血循环中蛇毒浓度的升高，可发生短暂兴奋后转入抑制，心搏障碍，心室纤颤，甚至心肌坏死，导致心力衰竭而死亡。若有PLA2(磷脂酶A2) 存在，该毒素可大量溶血，这将加速休克动物的死亡。
(2).细胞毒素：这种毒素可作用在细胞膜上，导致膜结构改变而释放细胞内容物, 也能直接溶解某些动物的红细胞。因此被蝰蛇或眼镜蛇咬伤，可引起肢体组织溶解，血尿，严重者可致肾小管损坏。
(3).出血毒素：能引起动物水肿、出血和组织坏死，这种毒素广泛存在于蝰蛇、五步蛇、蝮蛇和竹**，这种毒素的局部效应迅速，可使局部通透性增加，产生广泛的血液外渗，导致多个脏器出血。
(4).促凝与抗凝组份：二者常同时存在，见于蝰亚科，蝮亚科，眼镜蛇科中的某些蛇毒，如蝰蛇，五步蛇及眼镜王蛇蛇毒中均有这些组份。
抗凝组份：包括抗凝血活酶作用和纤维蛋白溶解作用，蝮蛇毒、五步蛇毒具有这两种作用，眼镜王蛇毒中也含有抗凝血活酶作用的物质，因而出现抗凝性。
促凝组份：亦有两种作用的物质。
(I) 凝血酶样作用：主要存在于蝮亚科(包括五步蛇)蛇毒中，这些凝血酶样物质与凝血酶有所不同，它的促凝活性不被肝素抑制，且它对纤维蛋白原的作用方式也与凝血酶不尽相同，由凝血酶样物质所形成的纤维蛋白凝胶很不稳定，易被血液中的纤溶酶所溶解，以致在人体内可引起低纤维蛋白原血症，出现血液失凝。
(II) 激活第Ⅹ因子作用：这种促凝活性物质是一种精氨酸酯酶，从园斑蝰蛇毒中提纯来的，其作用最强。它通过激活第Ⅹ因子，在有磷脂、因子Ⅴ和钙离子的参与下，形成凝血酶原激酶，使凝血酶原转变为凝血酶。纤维蛋白原在凝血酶的作用下，形成纤维蛋白。这样可引起弥漫性血管内凝血，继而引发纤维蛋白溶解，导致全身广泛性出血，由于肝素可抑制凝血酶的这种作用, 也就是说蛇毒激活第Ⅹ因子的作用可被肝素所阻断，所以含有激活第Ⅹ因子的蛇毒引起的中毒，造成弥漫性血管内凝血，在早期，使用肝素治疗，是有效的。
3. 酶：
蛇毒中含有丰富的酶，其中有几种酶与蛇毒毒性关系较密切的，分述于下：
(1) 蛋白水解酶：有些蛇毒中含有两种以上的、有活性的蛋白水解酶，绝大多数的蛋白水解酶可凝固纤维蛋白原，蛋白水解酶可损害血管壁引起严重出血，组织破坏，甚至深达骨部，同时释放出组织胺，组织胺和缓激肽都能引起血压剧降至休克水平，它还使神经细胞的通透性增加，影响神经功能，它对机体有害，但对毒蛇本身则是主要的消化酶。依地酸钠可抑制蛋白水解酶的活性，故在临床上蛇伤早期可用其５％溶液冲洗伤口。
(2) 磷脂酶A2(PLA2)：蛇毒中所含的磷脂酶，以磷脂酶A2为主。它具有突触前神经毒作用、肌溶作用、心脏毒作用、溶血作用、出血作用、促凝、抗凝作用加温和抑制血小板聚集作用、降压作用、水肿作用等，不同的蛇种中的磷脂酶仅含其中少数的生理作用。
(3) 透明质酸酶：此酶存在于多数蛇毒中，以蝰科蛇毒含量为高。能溶解细胞与纤维间质的酸性粘多醣，破坏结缔组织的完整性，促使蛇毒从局部向周围组织扩散，扩大局部炎症，加深症状。
(三）蛇毒中毒的死亡原因
1. 呼吸肌麻痹：常见于银环蛇、金环蛇、海蛇蛇伤；也可见于眼镜蛇、眼镜王蛇毒中毒，若抢救不及时，发展为缺氧性脑病，窒息死亡。
2. 循环衰竭：常见于蝰蛇、五步蛇、烙铁头等毒蛇伤因出凝血障碍所致，也可见于眼镜蛇、眼镜王蛇等蛇毒的心脏毒引起心力衰竭而造成。
3. 急性肾功能衰竭：常见于蝰蛇毒溶血产生的大量血红蛋白，其次是五步蛇、蝮蛇和海蛇毒损害骨骼肌所产生的大量肌红蛋白, 在酸性尿中, 沉积于肾小管，产生肾小管阻塞，引起急性肾功能衰竭。
4. 出血及凝血障碍：常见于蝰蛇蛇伤、五步蛇伤引起的广泛内、外出血，溶血，特别是心肌、肺及脑出血死亡。
5. 感染：创面坏死感染，气性坏疽，败血症及创口合并破伤风，呼吸麻痹后引起积聚性肺炎，吸入性肺炎，真菌感染等致死。
6. 严重中毒者，引起肾上腺皮质功能衰竭是蛇伤中毒死亡的辅因 毒素称之为肌毒素。 神经毒素引起的骨骼肌弛缓性麻痹，以头颈部为先，到胸部，后到膈肌，反方向恢复。
神经毒素的这些症状，相当于中医风邪侵袭所致的临床表现，故称为"风毒"。
2. 血循毒
血循毒的种类多，成份复杂，以心血管和血液系统为主，产生多方面的毒性作用。其临床表现相当于中医的火热毒症状，故称“火毒”。
(1).膜毒素：一般存在于眼镜蛇科蛇毒中，亦存在于响尾蛇科蛇毒。应该毒素对心脏有毒性，亦称心肌毒素。膜毒素系强碱性蛋白，其毒性比神经毒素弱，可损害心肌细胞的结构和功能。蛇伤后，随着血循环中蛇毒浓度的升高，可发生短暂兴奋后转入抑制，心搏障碍，心室纤颤，甚至心肌坏死，导致心力衰竭而死亡。若有PLA2(磷脂酶A2) 存在，该毒素可大量溶血，这将加速休克动物的死亡。
(2).细胞毒素：这种毒素可作用在细胞膜上，导致膜结构改变而释放细胞内容物, 也能直接溶解某些动物的红细胞。因此被蝰蛇或眼镜蛇咬伤，可引起肢体组织溶解，血尿，严重者可致肾小管损坏。
(3).出血毒素：能引起动物水肿、出血和组织坏死，这种毒素广泛存在于蝰蛇、五步蛇、蝮蛇和竹**，这种毒素的局部效应迅速，可使局部通透性增加，产生广泛的血液外渗，导致多个脏器出血。
(4).促凝与抗凝组份：二者常同时存在，见于蝰亚科，蝮亚科，眼镜蛇科中的某些蛇毒，如蝰蛇，五步蛇及眼镜王蛇蛇毒中均有这些组份。
抗凝组份：包括抗凝血活酶作用和纤维蛋白溶解作用，蝮蛇毒、五步蛇毒具有这两种作用，眼镜王蛇毒中也含有抗凝血活酶作用的物质，因而出现抗凝性。
促凝组份：亦有两种作用的物质。
(I) 凝血酶样作用：主要存在于蝮亚科(包括五步蛇)蛇毒中，这些凝血酶样物质与凝血酶有所不同，它的促凝活性不被肝素抑制，且它对纤维蛋白原的作用方式也与凝血酶不尽相同，由凝血酶样物质所形成的纤维蛋白凝胶很不稳定，易被血液中的纤溶酶所溶解，以致在人体内可引起低纤维蛋白原血症，出现血液失凝。
(II) 激活第Ⅹ因子作用：这种促凝活性物质是一种精氨酸酯酶，从园斑蝰蛇毒中提纯来的，其作用最强。它通过激活第Ⅹ因子，在有磷脂、因子Ⅴ和钙离子的参与下，形成凝血酶原激酶，使凝血酶原转变为凝血酶。纤维蛋白原在凝血酶的作用下，形成纤维蛋白。这样可引起弥漫性血管内凝血，继而引发纤维蛋白溶解，导致全身广泛性出血，由于肝素可抑制凝血酶的这种作用, 也就是说蛇毒激活第Ⅹ因子的作用可被肝素所阻断，所以含有激活第Ⅹ因子的蛇毒引起的中毒，造成弥漫性血管内凝血，在早期，使用肝素治疗，是有效的。
3. 酶：
蛇毒中含有丰富的酶，其中有几种酶与蛇毒毒性关系较密切的，分述于下：
(1) 蛋白水解酶：有些蛇毒中含有两种以上的、有活性的蛋白水解酶，绝大多数的蛋白水解酶可凝固纤维蛋白原，蛋白水解酶可损害血管壁引起严重出血，组织破坏，甚至深达骨部，同时释放出组织胺，组织胺和缓激肽都能引起血压剧降至休克水平，它还使神经细胞的通透性增加，影响神经功能，它对机体有害，但对毒蛇本身则是主要的消化酶。依地酸钠可抑制蛋白水解酶的活性，故在临床上蛇伤早期可用其５％溶液冲洗伤口。
(2) 磷脂酶A2(PLA2)：蛇毒中所含的磷脂酶，以磷脂酶A2为主。它具有突触前神经毒作用、肌溶作用、心脏毒作用、溶血作用、出血作用、促凝、抗凝作用加温和抑制血小板聚集作用、降压作用、水肿作用等，不同的蛇种中的磷脂酶仅含其中少数的生理作用。
(3) 透明质酸酶：此酶存在于多数蛇毒中，以蝰科蛇毒含量为高。能溶解细胞与纤维间质的酸性粘多醣，破坏结缔组织的完整性，促使蛇毒从局部向周围组织扩散，扩大局部炎症，加深症状。
(三）蛇毒中毒的死亡原因
1. 呼吸肌麻痹：常见于银环蛇、金环蛇、海蛇蛇伤；也可见于眼镜蛇、眼镜王蛇毒中毒，若抢救不及时，发展为缺氧性脑病，窒息死亡。
2. 循环衰竭：常见于蝰蛇、五步蛇、烙铁头等毒蛇伤因出凝血障碍所致，也可见于眼镜蛇、眼镜王蛇等蛇毒的心脏毒引起心力衰竭而造成。
3. 急性肾功能衰竭：常见于蝰蛇毒溶血产生的大量血红蛋白，其次是五步蛇、蝮蛇和海蛇毒损害骨骼肌所产生的大量肌红蛋白, 在酸性尿中, 沉积于肾小管，产生肾小管阻塞，引起急性肾功能衰竭。
4. 出血及凝血障碍：常见于蝰蛇蛇伤、五步蛇伤引起的广泛内、外出血，溶血，特别是心肌、肺及脑出血死亡。
5. 感染：创面坏死感染，气性坏疽，败血症及创口合并破伤风，呼吸麻痹后引起积聚性肺炎，吸入性肺炎，真菌感染等致死。
6. 严重中毒者，引起肾上腺皮质功能衰竭是蛇伤中毒死亡的辅 毒蛇咬伤的主要症状
(一）神经毒类
1.银环蛇咬伤
[局部症状]伤口疼痛不明显，有麻木感、无红肿，无出血或出血不多，牙痕为（ . . ）形，牙痕间距约 0.8 ～ 1.5 厘米。其伤口局部症状不易被病人所留意，应重视。
[全身症状]早期无症状，表情自如，易被忽视。伤后1～4小时，开始出现头晕、眼花、视物模糊，咽部有异物感，懒言嗜睡，困倦乏力，常有呕吐，肠蠕动先短暂亢进后为抑制，病情迅速恶化，出现眼睑下垂, 口不能张，伸舌不灵, 吞咽困难，流涎，声嘶，呼吸困难，神志清，但不能讲话，可用手势表达。
危重患者出现呼吸变慢变浅，口唇指甲发绀，肋间肌麻痹，膈肌活动困难，胸式呼吸减弱，呼吸变浅变慢，腹式呼吸减弱，呼吸不规则，呼吸停止，眼球固定，瞳孔散大，对光反射消失，四肢瘫痪，肌力消失，胃肠麻痹，甚至昏迷。
呼吸刚停，血压可短暂升高，心跳加快，及时人工呼吸，进行抢救，仍有挽救的希望，否则可因呼吸衰竭，继之循环衰竭而死亡。此类患者，往往在呼吸停止后仍有意识存在，故在抡救时，应注意采取保护性医疗措施。
2. 金环蛇咬伤
[局部症状]伤口疼痛轻微或麻木感，牙痕“. ."或“、、"形，牙距为0.8～1.6厘米。伤口皮肤呈荔枝皮样，患肢淋巴结可有肿大。
[全身症状]与银环蛇相似，但症状出现及发展稍慢，可有头昏、嗜睡、视力模糊、复视、咽部有阻塞感，声嘶失语，流涎，胸闷，呼吸急促，全身肌肉骨骼、关节阵发性疼痛。
严重时全身肌肉麻痹，各种神经生理反射消失。后由于呼吸肌麻痹及循环衰竭死亡。
3. 海蛇咬伤
[局部症状]咬伤瞬时疼痛，后有麻木感，伤口不红，不肿，不痛，牙痕较小，有时难以辨认。本病主要发生在海洋捕鱼作业时，被混在鱼群中的海蛇所伤。
[全身症状]咬伤后3～5小时，可见明显全身中毒症状。由于海蛇毒阻断神经-肌肉接头的传递，并对骨骼肌的损害；出现全身筋骨疼痛，口不能张，伸舌、吞咽、讲话及咳嗽等均感困难，眼睑下垂，视物模糊，面无表情, 严重时, 呼吸困难，唇、甲紫绀，眼球固定，瞳孔放大，深昏迷，甚至呼吸肌麻痹。并可有腮腺肿大，流涎，出汗。在肢体瘫痪前，有短时性腱反射亢进。由于横纹肌纤维被破坏，出现肌红蛋白尿（深褐色），可引起急性肾功能衰竭等，可能是伤后2～3天死亡的原因。
(二)血循毒类
1. 蝰蛇咬伤
[局部症状]咬伤后即感灼痛，持续性逐渐加剧，一般有两个较大牙痕，呈(‘ ′) ，牙痕间距为1.0～1.5厘米，伤口可有小许出血，并有瘀斑。伤肢肿胀明显，迅速向外蔓延，伤周附近有水泡，血泡。局部组织坏死、溃烂，可深达骨质。
[全身症状]全身不适，畏寒发热，肌肉骨骼疼痛，皮肤感觉过敏，早期可出现血尿，全身皮下有散在性出血点，可融合成片状瘀斑。齿龈出血，鼻衄，眼结膜下出血，咯血、呕血、便血，经期妇女阴道流血过多。严重时可肺间质广泛出血，并有罗音，溶血性黄疸，心脏出血引起心律不齐，传导阻滞及心肌炎的改变。由于失血、溶血过多而面色苍白，手足冷，表情淡漠或烦躁不安，脉细数，血压下降以致休克。
早期可出现蛋白尿，管型尿，甚至血尿，尿少，尿闭而发生急性肾功能衰竭。病人多因休克、急性肾功能衰竭、广泛出血而死亡。经抢救脱险后恢复较慢。
2. 竹**蛇咬伤
[局部症状]伤口痛如刀割，呈持续性，牙痕（. .）形，牙间距0.5～1.2 厘米，局部肿胀，疼痛，有瘀斑，水泡、血泡，甚至形成溃疡，常有淋巴管炎及相应淋巴结炎，伤口出血不多。
[全身症状]可有头痛、头晕、眼花嗜睡、恶心呕吐、胸痛、腹痛等。严重者可出现吐血、便血，个别可因疼痛及出血而致休克。有个别死亡病例发生。
3. 烙铁头蛇咬伤
[局部症状]伤口灼痛，并有渗血，牙痕两个，呈（` '）形，牙痕间距为0.8～1.4厘米，伤周红肿，可间血泡，水泡或瘀斑，伤肢淋巴结肿痛。
[全身症状]与竹**蛇相似且强，严重者有五官出血，吐血，大小便出血，四肢冰冷，血压下降，休克，昏迷。有因急性肾功能衰竭，急性循环衰竭而死亡。
4. 五步蛇咬伤
[局部症状]牙印大而深，呈（·· ) 牙距1.5～3厘米，局部疼痛剧烈，伤口周围或患肢肿胀，严重者起水泡、血泡、伤口流血不止，甚至可坏死。患肢淋巴管炎，淋巴结肿大。
[全身症状]病人迅速出现全身症状，常有畏寒、发热、胸闷、心慌、气促、头昏眼花，严重者呼吸困难。全身广泛出血，如皮下出血、牙龈、鼻、眼结膜出血、咯血、便血、血尿、黄疸等，甚至体腔出血、且不易止血、血压急剧下降，至休克、昏迷，严重者死于心、肾功能急性衰竭；心肌、脑组织出血也能致死。病人治愈后常有患肢肌肉萎缩等后遗症。
（三）混合毒类
1. 眼镜蛇咬伤
[局部症状]咬后即感疼痛，逐渐加重，并向心端蔓延。常见牙痕两个，牙间距1.1～1.9厘米，伤口流血不多，很快闭合变黑，伤口周围皮肤迅速变红，可扩散到整个肢体，甚至躯干。局部常有水泡、血泡及相应淋巴管炎，淋巴结炎。被毒素浸润的局部组织，致组织缺血缺氧，变性坏死，形成溃疡，经久难愈。
[全身症状]严重者伤后2～6小时，全身不适、困倦、畏寒，发热39～40℃。胸闷、心悸，恶心，呕吐，肌肉无力，步态蹒跚，懒言。随着病情的加重，出现眼睑下垂，说话不清，吞咽困难，呼吸表浅。血压先升后降，后发生休克。可因呼吸麻痹、急性肾功能衰竭及循环衰竭死亡。
2. 眼镜王蛇咬伤
[局部症状]伤后立即感到局部剧痛，可见大而深的牙痕，呈(′′ )形，牙痕间距较宽，常大于1.9厘米，局部红肿明显，并迅速向上蔓延。
[全身症状]中毒症状发展很快，半小时内出现头晕、头痛，烦躁不安，困倦乏力，张口困难，心跳减弱，心律不齐，手足冰冷，出汗，血压急剧下降，呼吸抑制，发绀，全身瘫痪，各种神经生理反射消失，后昏迷、抽搐，一般伤后1～2小时内可因呼吸麻痹及急性循环衰竭而死亡。
3. 蝮蛇咬伤
[局部症状]牙印小，呈(· ·)形，牙间距约0.6～1.2厘米，伤口剧痛，肿胀明显，流血不止，起水泡和血泡及组织溃烂等。
[全身症状]常于伤后1-6小时出现，病人发热，头昏、复视、眼睑下垂，胸闷、气促，全身肌肉酸痛、颈项强直，可有外周性呼吸麻痹，若抢救不及时，病人可死于呼吸衰竭、肾衰或循环衰竭。 毒蛇咬伤诊断要点
(一)有被蛇咬伤病史
如伤口有一对毒牙痕，并伴有局部和全身症状，且有蛇尸体或伤者证实为毒蛇，则多为毒蛇；如伤口有 2-4 行均匀而细小的牙痕，无局部症状或局部症状较轻，无全身局部症状，多为无毒蛇。
(二)记录毒蛇咬伤的要素
记录被咬时间、地点、咬的部位、咬时的情况、被蛇伤时天气及环境，病人有无把蛇打死或捕住或是否看清蛇的形态、大小、色彩和花纹，结合病人所在地区的各种毒蛇的活动季节，以便判断是否是毒蛇咬伤、明确毒蛇的准确名称并明确诊断。注意病人对伤口的自救或他救的处理，对处理方式及时间应详细了解。
(三)密切注意咬伤后的病情进展
注意咬伤后的局部症状、全身症状的发展检查牙痕时注意牙痕的多少, 排列及间距，伤口局部及周围情况、所导向的淋巴结肿大与肿痛情况。全身症状尤其注意呼吸、神志及神经系统的各种反射，心血管、肝、肾等重要脏器功能的变化，以判断中毒的程度。
(四)对既往病史的了解(呼吸、心血管、泌尿、神经等慢性病史，女性病人应包括月经及妊娠史），做好鉴别诊断。
(五)辅助检查
一般病人可做血液常规及尿液常规检查，严重的病人还要做生化及物理辅助检查（如心电图、心功酶、尿素氮、肝功能、肌酐、电解质等），以便了解病情进展，判断预后，掌握主动。
(六)鉴别诊断
(1)与无毒蛇咬伤鉴别
伤口可见到多个细而浅的齿痕,排列成椭圆形锯齿状,无明显局部肿痛和淋巴系统炎症反应,亦无全身症状,则多为无毒蛇。
毒蛇、无毒蛇咬伤后主要区别
项 目 /毒 蛇 / 无 毒 蛇
牙 痕 / 呈..或3-4个大牙痕,深、紫黑(银环蛇、海蛇除外) / 牙痕小、浅、色淡，呈锯齿状
疼 痛 / 灼烧、疼痛、范围扩展快，(银环蛇除外) /痛，不扩展，不明显加剧加剧
肿 胀 / 红、肿显著、扩展快，(银环蛇、海蛇除外） / 红肿不显著不扩展
出 血 /常出血、周围瘀斑、水泡 / 少出血或不出血、无斑、水泡
淋巴结 / 近处淋巴结肿大、触痛 / 不肿大、无触痛
全身症状 / 不同种类，症状不同 / 无
治疗原则：
被毒蛇咬伤后，病程进展迅速，应分秒必争地在短时间内确诊，被咬伤者应保持安定,避免惊慌奔走,以免加速蛇毒的吸收和扩散。在明确毒蛇种类后，采取相应的救治措施，抢救威协生命危象，维持生命功能的稳定，迅速使用抗蛇毒血清等有效药物中和体内蛇毒，防止可能发生的并发症。在可能的情况下，用中西医结合的方法，促使身体的康复。
一）局部常规处理
毒蛇咬伤的局部常规处理，是指被毒蛇咬伤后在尽量短的时间内，采取紧急措施，包括早期结扎、扩创排毒，烧灼、**、火罐排毒，封闭疗法及局部用药等。
局部常规处理应在蛇伤现场进行，处理越快，效果越好。病人被蛇咬伤后立即用火柴头5-7枝烧灼伤口，以破坏局部的蛇毒；也可用**或拔火罐的方法，除去伤口或周围的毒液，但对于血循毒（如蝰蛇、铬铁头、竹**、五步蛇）蛇伤患者，不宜**或拔火罐，以免伤口流血不止。为延缓伤口蛇毒的吸收，于近心端3-5厘米处用带子扎紧，其结扎松紧程度以能阻断淋巴和静脉回流，但不妨碍动脉血流为宜，以后每隔15-20分钟放松一次，每次1-2分钟，以免肢体因血循环障碍过久而坏死，待急救处理结束后(不能超过2小时），结扎应立即解除。
在蛇咬伤后1-2小时内，伤口处作十字切口，长2-3厘米，深达真皮以下，如无重要神经血管通过, 可深达2-3cm。伤口若有毒牙遗留，应取出，反复冲洗伤口后，伤肢搁下垂位，周围置冰袋，以减少蛇毒的吸收。应注意，血循毒蛇咬伤者不宜作扩创排毒，以免伤口流血不止，常规应用破伤风抗毒素 (TAT) 。
在蛇咬伤后0.5-1小时内，有条件者，及早作局部环封，用相应的血清2ml或用胰蛋白酶2000U，或10-15%依地酸二钠4ml，分别与0.25-0.5% 普鲁卡因溶液5-20ml 、**5mg配伍，于牙痕中心及周围注射达肌肉层，或在结扎的上方作环行封闭，这对减轻症状甚有益处。肿胀的肢体，可外敷清热解毒、活血化瘀、消肿止痛的中药，如用双柏散（侧柏叶、大黄、黄柏、薄荷、泽之）加水蜜热敷，效果很好。局部出现坏死、溃疡者，则按中、西医（或中西医结合）外科处理。
二）抗蛇毒血清治疗
自Calmette于1896年首次制成抗眼镜蛇毒血清，并应用于临床以来，在蛇伤治疗上，国内外一致公认抗蛇毒血清是首选的特效急救药。目前，包括我国在内，已有近30个国家30多个单位生产80多种抗蛇毒血清。我国的抗蛇毒血清的研制，从1923年开始，已先后在**研制出抗烙铁头、竹**、眼镜蛇和银环蛇四种血清。我国**的抗蛇毒血清的研制和生产，始于60年代后期，由卫计委上海生物制品研究所、广州医学院、昆明动物研究所、浙江医科大学等单位协作，至1993年，全国已有六种血清供临床应用：精制抗蝮蛇毒血清、精制抗五步蛇毒血清、精制抗银环蛇毒血清、精制抗眼镜蛇毒血清、精制抗蝰蛇毒血清和精制抗金环蛇毒血清（后四种抗蛇毒血清是以我所为课题主要负责人完成的），这些抗蛇毒血清适用于治疗相应的毒蛇伤。对于目前无相应血清的毒蛇蛇伤，经以我所为主的广东省蛇伤防止研究网络的研究，可用同科属相关的血清的相互配伍来治疗。
三）危重病人的治疗
毒蛇咬伤后，由于中毒太深或延误使用抗蛇毒血清，病情变化迅猛，且十分复杂，往往引起多脏器功能衰竭，使抢救非常困难。应迅速送往医院抢救。要提高抢救的成功率，除一般常规处理外，必须采用中西医结合的综合治疗措施，对呼吸衰竭、心力衰竭、急性肾功能衰竭、肝脏功能损害、胰脏功能损害等作针对性治疗
(一）一般理化性质
蛇毒为粘稠、透明或淡黄色的液体，是多种毒蛋白、酶和多肽的混合物，含水量约为65～80％左右，有特殊腥味，易起泡沫，加热可以破坏，常温下易变腐而失活，冰箱内保存新鲜蛇毒也会部分失去毒力，然经真空低温干燥后，可保存原毒力数十年不变，蛇毒具有蛋白质、多肽之共性，凡有强酸、强碱、氧化剂、还原剂、蛋白水解酶均能使之变质，破坏。
(二）有毒成份及毒理
蛇毒的生物学功能主要是帮助蛇本身捕食和消化食物，就其有毒成份主要是神经毒素、心脏毒素、细胞毒素、出血毒素、促凝、抗凝组份和一些酶等，各含多少或有无，随蛇种而异。
1. 神经毒素：
按作用部位、作用方式分为两种类型：
一种是作用于运动神经与骨骼肌接头处的突触后膜，与后膜的胆碱能受体相结合，使运动神经末梢释放的乙酰胆碱对该受体不起作用，从而导致骨骼肌松弛，称突触后神经毒素，其作用特点似箭毒，又称拟箭毒样神经毒素。与箭毒相比，突触后神经毒素与乙酰胆碱受体的结合强度较大，对骨骼肌松弛作用亦较强。例如眼镜蛇的神经毒素，银环蛇毒的α-神经毒素，海蛇的神经毒素等都属于这种类型。在蝰蛇科和响尾蛇科蛇毒中有极个别种蛇毒也含有突触后毒素。我国江浙产的蝮蛇毒中就含有突触后神经毒素。
另一种是作用于神经-肌肉接头的突触前膜，抑制突触前膜乙酰胆碱的释放过程，例如银环蛇毒的β-神经毒素、从江浙蝮蛇中分离出来的具有PLA2活性的突触前神经毒素。在这两种神经毒素的共同作用下，双重地阻断了神经-肌肉接头的传递，引起骨骼肌呈弛缓性麻痹。由于呼吸肌的麻痹，导致外周性呼吸衰竭，若能及时的合理的抢救，这种呼吸衰竭是有可能被恢复的。海蛇毒引起的呼吸麻痹，主要是该蛇毒中的神经毒素与突触后膜的胆碱能受体结合，阻断神经-肌肉接头所致。并且海蛇毒能选择性地损坏骨骼，使肌纤维变性、坏死，临床上常见肌红蛋白尿和急性肾衰竭，故有人把海蛇毒中的神经蛇毒的成分及毒理
(一）一般理化性质
蛇毒为粘稠、透明或淡黄色的液体，是多种毒蛋白、酶和多肽的混合物，含水量约为65～80％左右，有特殊腥味，易起泡沫，加热可以破坏，常温下易变腐而失活，冰箱内保存新鲜蛇毒也会部分失去毒力，然经真空低温干燥后，可保存原毒力数十年不变，蛇毒具有蛋白质、多肽之共性，凡有强酸、强碱、氧化剂、还原剂、蛋白水解酶均能使之变质，破坏。
(二）有毒成份及毒理
蛇毒的生物学功能主要是帮助蛇本身捕食和消化食物，就其有毒成份主要是神经毒素、心脏毒素、细胞毒素、出血毒素、促凝、抗凝组份和一些酶等，各含多少或有无，随蛇种而异。
1. 神经毒素：
按作用部位、作用方式分为两种类型：
一种是作用于运动神经与骨骼肌接头处的突触后膜，与后膜的胆碱能受体相结合，使运动神经末梢释放的乙酰胆碱对该受体不起作用，从而导致骨骼肌松弛，称突触后神经毒素，其作用特点似箭毒，又称拟箭毒样神经毒素。与箭毒相比，突触后神经毒素与乙酰胆碱受体的结合强度较大，对骨骼肌松弛作用亦较强。例如眼镜蛇的神经毒素，银环蛇毒的α-神经毒素，海蛇的神经毒素等都属于这种类型。在蝰蛇科和响尾蛇科蛇毒中有极个别种蛇毒也含有突触后毒素。我国江浙产的蝮蛇毒中就含有突触后神经毒素。
另一种是作用于神经-肌肉接头的突触前膜，抑制突触前膜乙酰胆碱的释放过程，例如银环蛇毒的β-神经毒素、从江浙蝮蛇中分离出来的具有PLA2活性的突触前神经毒素。在这两种神经毒素的共同作用下，双重地阻断了神经-肌肉接头的传递，引起骨骼肌呈弛缓性麻痹。由于呼吸肌的麻痹，导致外周性呼吸衰竭，若能及时的合理的抢救，这种呼吸衰竭是有可能被恢复的。海蛇毒引起的呼吸麻痹，主要是该蛇毒中的神经毒素与突触后膜的胆碱能受体结合，阻断神经-肌肉接头所致。并且海蛇毒能选择性地损坏骨骼，使肌纤维变性、坏死，临床上常见肌红蛋白尿和急性肾衰竭，故有人把海蛇毒中的神经毒素称之为肌毒素。 神经毒素引起的骨骼肌弛缓性麻痹，以头颈部为先，到胸部，后到膈肌，反方向恢复。
神经毒素的这些症状，相当于中医风邪侵袭所致的临床表现，故称为"风毒"。
2. 血循毒
血循毒的种类多，成份复杂，以心血管和血液系统为主，产生多方面的毒性作用。其临床表现相当于中医的火热毒症状，故称“火毒”。
(1).膜毒素：一般存在于眼镜蛇科蛇毒中，亦存在于响尾蛇科蛇毒。应该毒素对心脏有毒性，亦称心肌毒素。膜毒素系强碱性蛋白，其毒性比神经毒素弱，可损害心肌细胞的结构和功能。蛇伤后，随着血循环中蛇毒浓度的升高，可发生短暂兴奋后转入抑制，心搏障碍，心室纤颤，甚至心肌坏死，导致心力衰竭而死亡。若有PLA2(磷脂酶A2) 存在，该毒素可大量溶血，这将加速休克动物的死亡。
(2).细胞毒素：这种毒素可作用在细胞膜上，导致膜结构改变而释放细胞内容物, 也能直接溶解某些动物的红细胞。因此被蝰蛇或眼镜蛇咬伤，可引起肢体组织溶解，血尿，严重者可致肾小管损坏。
(3).出血毒素：能引起动物水肿、出血和组织坏死，这种毒素广泛存在于蝰蛇、五步蛇、蝮蛇和竹**，这种毒素的局部效应迅速，可使局部通透性增加，产生广泛的血液外渗，导致多个脏器出血。
(4).促凝与抗凝组份：二者常同时存在，见于蝰亚科，蝮亚科，眼镜蛇科中的某些蛇毒，如蝰蛇，五步蛇及眼镜王蛇蛇毒中均有这些组份。
抗凝组份：包括抗凝血活酶作用和纤维蛋白溶解作用，蝮蛇毒、五步蛇毒具有这两种作用，眼镜王蛇毒中也含有抗凝血活酶作用的物质，因而出现抗凝性。
促凝组份：亦有两种作用的物质。
(I) 凝血酶样作用：主要存在于蝮亚科(包括五步蛇)蛇毒中，这些凝血酶样物质与凝血酶有所不同，它的促凝活性不被肝素抑制，且它对纤维蛋白原的作用方式也与凝血酶不尽相同，由凝血酶样物质所形成的纤维蛋白凝胶很不稳定，易被血液中的纤溶酶所溶解，以致在人体内可引起低纤维蛋白原血症，出现血液失凝。
(II) 激活第Ⅹ因子作用：这种促凝活性物质是一种精氨酸酯酶，从园斑蝰蛇毒中提纯来的，其作用最强。它通过激活第Ⅹ因子，在有磷脂、因子Ⅴ和钙离子的参与下，形成凝血酶原激酶，使凝血酶原转变为凝血酶。纤维蛋白原在凝血酶的作用下，形成纤维蛋白。这样可引起弥漫性血管内凝血，继而引发纤维蛋白溶解，导致全身广泛性出血，由于肝素可抑制凝血酶的这种作用, 也就是说蛇毒激活第Ⅹ因子的作用可被肝素所阻断，所以含有激活第Ⅹ因子的蛇毒引起的中毒，造成弥漫性血管内凝血，在早期，使用肝素治疗，是有效的。
3. 酶：
蛇毒中含有丰富的酶，其中有几种酶与蛇毒毒性关系较密切的，分述于下：
(1) 蛋白水解酶：有些蛇毒中含有两种以上的、有活性的蛋白水解酶，绝大多数的蛋白水解酶可凝固纤维蛋白原，蛋白水解酶可损害血管壁引起严重出血，组织破坏，甚至深达骨部，同时释放出组织胺，组织胺和缓激肽都能引起血压剧降至休克水平，它还使神经细胞的通透性增加，影响神经功能，它对机体有害，但对毒蛇本身则是主要的消化酶。依地酸钠可抑制蛋白水解酶的活性，故在临床上蛇伤早期可用其５％溶液冲洗伤口。
(2) 磷脂酶A2(PLA2)：蛇毒中所含的磷脂酶，以磷脂酶A2为主。它具有突触前神经毒作用、肌溶作用、心脏毒作用、溶血作用、出血作用、促凝、抗凝作用加温和抑制血小板聚集作用、降压作用、水肿作用等，不同的蛇种中的磷脂酶仅含其中少数的生理作用。
(3) 透明质酸酶：此酶存在于多数蛇毒中，以蝰科蛇毒含量为高。能溶解细胞与纤维间质的酸性粘多醣，破坏结缔组织的完整性，促使蛇毒从局部向周围组织扩散，扩大局部炎症，加深症状。
(三）蛇毒中毒的死亡原因
1. 呼吸肌麻痹：常见于银环蛇、金环蛇、海蛇蛇伤；也可见于眼镜蛇、眼镜王蛇毒中毒，若抢救不及时，发展为缺氧性脑病，窒息死亡。
2. 循环衰竭：常见于蝰蛇、五步蛇、烙铁头等毒蛇伤因出凝血障碍所致，也可见于眼镜蛇、眼镜王蛇等蛇毒的心脏毒引起心力衰竭而造成。
3. 急性肾功能衰竭：常见于蝰蛇毒溶血产生的大量血红蛋白，其次是五步蛇、蝮蛇和海蛇毒损害骨骼肌所产生的大量肌红蛋白, 在酸性尿中, 沉积于肾小管，产生肾小管阻塞，引起急性肾功能衰竭。
4. 出血及凝血障碍：常见于蝰蛇蛇伤、五步蛇伤引起的广泛内、外出血，溶血，特别是心肌、肺及脑出血死亡。
5. 感染：创面坏死感染，气性坏疽，败血症及创口合并破伤风，呼吸麻痹后引起积聚性肺炎，吸入性肺炎，真菌感染等致死。
6. 严重中毒者，引起肾上腺皮质功能衰竭是蛇伤中毒死亡的辅因 毒素称之为肌毒素。 神经毒素引起的骨骼肌弛缓性麻痹，以头颈部为先，到胸部，后到膈肌，反方向恢复。
神经毒素的这些症状，相当于中医风邪侵袭所致的临床表现，故称为"风毒"。
2. 血循毒
血循毒的种类多，成份复杂，以心血管和血液系统为主，产生多方面的毒性作用。其临床表现相当于中医的火热毒症状，故称“火毒”。
(1).膜毒素：一般存在于眼镜蛇科蛇毒中，亦存在于响尾蛇科蛇毒。应该毒素对心脏有毒性，亦称心肌毒素。膜毒素系强碱性蛋白，其毒性比神经毒素弱，可损害心肌细胞的结构和功能。蛇伤后，随着血循环中蛇毒浓度的升高，可发生短暂兴奋后转入抑制，心搏障碍，心室纤颤，甚至心肌坏死，导致心力衰竭而死亡。若有PLA2(磷脂酶A2) 存在，该毒素可大量溶血，这将加速休克动物的死亡。
(2).细胞毒素：这种毒素可作用在细胞膜上，导致膜结构改变而释放细胞内容物, 也能直接溶解某些动物的红细胞。因此被蝰蛇或眼镜蛇咬伤，可引起肢体组织溶解，血尿，严重者可致肾小管损坏。
(3).出血毒素：能引起动物水肿、出血和组织坏死，这种毒素广泛存在于蝰蛇、五步蛇、蝮蛇和竹**，这种毒素的局部效应迅速，可使局部通透性增加，产生广泛的血液外渗，导致多个脏器出血。
(4).促凝与抗凝组份：二者常同时存在，见于蝰亚科，蝮亚科，眼镜蛇科中的某些蛇毒，如蝰蛇，五步蛇及眼镜王蛇蛇毒中均有这些组份。
抗凝组份：包括抗凝血活酶作用和纤维蛋白溶解作用，蝮蛇毒、五步蛇毒具有这两种作用，眼镜王蛇毒中也含有抗凝血活酶作用的物质，因而出现抗凝性。
促凝组份：亦有两种作用的物质。
(I) 凝血酶样作用：主要存在于蝮亚科(包括五步蛇)蛇毒中，这些凝血酶样物质与凝血酶有所不同，它的促凝活性不被肝素抑制，且它对纤维蛋白原的作用方式也与凝血酶不尽相同，由凝血酶样物质所形成的纤维蛋白凝胶很不稳定，易被血液中的纤溶酶所溶解，以致在人体内可引起低纤维蛋白原血症，出现血液失凝。
(II) 激活第Ⅹ因子作用：这种促凝活性物质是一种精氨酸酯酶，从园斑蝰蛇毒中提纯来的，其作用最强。它通过激活第Ⅹ因子，在有磷脂、因子Ⅴ和钙离子的参与下，形成凝血酶原激酶，使凝血酶原转变为凝血酶。纤维蛋白原在凝血酶的作用下，形成纤维蛋白。这样可引起弥漫性血管内凝血，继而引发纤维蛋白溶解，导致全身广泛性出血，由于肝素可抑制凝血酶的这种作用, 也就是说蛇毒激活第Ⅹ因子的作用可被肝素所阻断，所以含有激活第Ⅹ因子的蛇毒引起的中毒，造成弥漫性血管内凝血，在早期，使用肝素治疗，是有效的。
3. 酶：
蛇毒中含有丰富的酶，其中有几种酶与蛇毒毒性关系较密切的，分述于下：
(1) 蛋白水解酶：有些蛇毒中含有两种以上的、有活性的蛋白水解酶，绝大多数的蛋白水解酶可凝固纤维蛋白原，蛋白水解酶可损害血管壁引起严重出血，组织破坏，甚至深达骨部，同时释放出组织胺，组织胺和缓激肽都能引起血压剧降至休克水平，它还使神经细胞的通透性增加，影响神经功能，它对机体有害，但对毒蛇本身则是主要的消化酶。依地酸钠可抑制蛋白水解酶的活性，故在临床上蛇伤早期可用其５％溶液冲洗伤口。
(2) 磷脂酶A2(PLA2)：蛇毒中所含的磷脂酶，以磷脂酶A2为主。它具有突触前神经毒作用、肌溶作用、心脏毒作用、溶血作用、出血作用、促凝、抗凝作用加温和抑制血小板聚集作用、降压作用、水肿作用等，不同的蛇种中的磷脂酶仅含其中少数的生理作用。
(3) 透明质酸酶：此酶存在于多数蛇毒中，以蝰科蛇毒含量为高。能溶解细胞与纤维间质的酸性粘多醣，破坏结缔组织的完整性，促使蛇毒从局部向周围组织扩散，扩大局部炎症，加深症状。
(三）蛇毒中毒的死亡原因
1. 呼吸肌麻痹：常见于银环蛇、金环蛇、海蛇蛇伤；也可见于眼镜蛇、眼镜王蛇毒中毒，若抢救不及时，发展为缺氧性脑病，窒息死亡。
2. 循环衰竭：常见于蝰蛇、五步蛇、烙铁头等毒蛇伤因出凝血障碍所致，也可见于眼镜蛇、眼镜王蛇等蛇毒的心脏毒引起心力衰竭而造成。
3. 急性肾功能衰竭：常见于蝰蛇毒溶血产生的大量血红蛋白，其次是五步蛇、蝮蛇和海蛇毒损害骨骼肌所产生的大量肌红蛋白, 在酸性尿中, 沉积于肾小管，产生肾小管阻塞，引起急性肾功能衰竭。
4. 出血及凝血障碍：常见于蝰蛇蛇伤、五步蛇伤引起的广泛内、外出血，溶血，特别是心肌、肺及脑出血死亡。
5. 感染：创面坏死感染，气性坏疽，败血症及创口合并破伤风，呼吸麻痹后引起积聚性肺炎，吸入性肺炎，真菌感染等致死。
6. 严重中毒者，引起肾上腺皮质功能衰竭是蛇伤中毒死亡的辅 毒蛇咬伤的主要症状
(一）神经毒类
1.银环蛇咬伤
[局部症状]伤口疼痛不明显，有麻木感、无红肿，无出血或出血不多，牙痕为（ . . ）形，牙痕间距约 0.8 ～ 1.5 厘米。其伤口局部症状不易被病人所留意，应重视。
[全身症状]早期无症状，表情自如，易被忽视。伤后1～4小时，开始出现头晕、眼花、视物模糊，咽部有异物感，懒言嗜睡，困倦乏力，常有呕吐，肠蠕动先短暂亢进后为抑制，病情迅速恶化，出现眼睑下垂, 口不能张，伸舌不灵, 吞咽困难，流涎，声嘶，呼吸困难，神志清，但不能讲话，可用手势表达。
危重患者出现呼吸变慢变浅，口唇指甲发绀，肋间肌麻痹，膈肌活动困难，胸式呼吸减弱，呼吸变浅变慢，腹式呼吸减弱，呼吸不规则，呼吸停止，眼球固定，瞳孔散大，对光反射消失，四肢瘫痪，肌力消失，胃肠麻痹，甚至昏迷。
呼吸刚停，血压可短暂升高，心跳加快，及时人工呼吸，进行抢救，仍有挽救的希望，否则可因呼吸衰竭，继之循环衰竭而死亡。此类患者，往往在呼吸停止后仍有意识存在，故在抡救时，应注意采取保护性医疗措施。
2. 金环蛇咬伤
[局部症状]伤口疼痛轻微或麻木感，牙痕“. ."或“、、"形，牙距为0.8～1.6厘米。伤口皮肤呈荔枝皮样，患肢淋巴结可有肿大。
[全身症状]与银环蛇相似，但症状出现及发展稍慢，可有头昏、嗜睡、视力模糊、复视、咽部有阻塞感，声嘶失语，流涎，胸闷，呼吸急促，全身肌肉骨骼、关节阵发性疼痛。
严重时全身肌肉麻痹，各种神经生理反射消失。后由于呼吸肌麻痹及循环衰竭死亡。
3. 海蛇咬伤
[局部症状]咬伤瞬时疼痛，后有麻木感，伤口不红，不肿，不痛，牙痕较小，有时难以辨认。本病主要发生在海洋捕鱼作业时，被混在鱼群中的海蛇所伤。
[全身症状]咬伤后3～5小时，可见明显全身中毒症状。由于海蛇毒阻断神经-肌肉接头的传递，并对骨骼肌的损害；出现全身筋骨疼痛，口不能张，伸舌、吞咽、讲话及咳嗽等均感困难，眼睑下垂，视物模糊，面无表情, 严重时, 呼吸困难，唇、甲紫绀，眼球固定，瞳孔放大，深昏迷，甚至呼吸肌麻痹。并可有腮腺肿大，流涎，出汗。在肢体瘫痪前，有短时性腱反射亢进。由于横纹肌纤维被破坏，出现肌红蛋白尿（深褐色），可引起急性肾功能衰竭等，可能是伤后2～3天死亡的原因。
(二)血循毒类
1. 蝰蛇咬伤
[局部症状]咬伤后即感灼痛，持续性逐渐加剧，一般有两个较大牙痕，呈(‘ ′) ，牙痕间距为1.0～1.5厘米，伤口可有小许出血，并有瘀斑。伤肢肿胀明显，迅速向外蔓延，伤周附近有水泡，血泡。局部组织坏死、溃烂，可深达骨质。
[全身症状]全身不适，畏寒发热，肌肉骨骼疼痛，皮肤感觉过敏，早期可出现血尿，全身皮下有散在性出血点，可融合成片状瘀斑。齿龈出血，鼻衄，眼结膜下出血，咯血、呕血、便血，经期妇女阴道流血过多。严重时可肺间质广泛出血，并有罗音，溶血性黄疸，心脏出血引起心律不齐，传导阻滞及心肌炎的改变。由于失血、溶血过多而面色苍白，手足冷，表情淡漠或烦躁不安，脉细数，血压下降以致休克。
早期可出现蛋白尿，管型尿，甚至血尿，尿少，尿闭而发生急性肾功能衰竭。病人多因休克、急性肾功能衰竭、广泛出血而死亡。经抢救脱险后恢复较慢。
2. 竹**蛇咬伤
[局部症状]伤口痛如刀割，呈持续性，牙痕（. .）形，牙间距0.5～1.2 厘米，局部肿胀，疼痛，有瘀斑，水泡、血泡，甚至形成溃疡，常有淋巴管炎及相应淋巴结炎，伤口出血不多。
[全身症状]可有头痛、头晕、眼花嗜睡、恶心呕吐、胸痛、腹痛等。严重者可出现吐血、便血，个别可因疼痛及出血而致休克。有个别死亡病例发生。
3. 烙铁头蛇咬伤
[局部症状]伤口灼痛，并有渗血，牙痕两个，呈（` '）形，牙痕间距为0.8～1.4厘米，伤周红肿，可间血泡，水泡或瘀斑，伤肢淋巴结肿痛。
[全身症状]与竹**蛇相似且强，严重者有五官出血，吐血，大小便出血，四肢冰冷，血压下降，休克，昏迷。有因急性肾功能衰竭，急性循环衰竭而死亡。
4. 五步蛇咬伤
[局部症状]牙印大而深，呈（·· ) 牙距1.5～3厘米，局部疼痛剧烈，伤口周围或患肢肿胀，严重者起水泡、血泡、伤口流血不止，甚至可坏死。患肢淋巴管炎，淋巴结肿大。
[全身症状]病人迅速出现全身症状，常有畏寒、发热、胸闷、心慌、气促、头昏眼花，严重者呼吸困难。全身广泛出血，如皮下出血、牙龈、鼻、眼结膜出血、咯血、便血、血尿、黄疸等，甚至体腔出血、且不易止血、血压急剧下降，至休克、昏迷，严重者死于心、肾功能急性衰竭；心肌、脑组织出血也能致死。病人治愈后常有患肢肌肉萎缩等后遗症。
（三）混合毒类
1. 眼镜蛇咬伤
[局部症状]咬后即感疼痛，逐渐加重，并向心端蔓延。常见牙痕两个，牙间距1.1～1.9厘米，伤口流血不多，很快闭合变黑，伤口周围皮肤迅速变红，可扩散到整个肢体，甚至躯干。局部常有水泡、血泡及相应淋巴管炎，淋巴结炎。被毒素浸润的局部组织，致组织缺血缺氧，变性坏死，形成溃疡，经久难愈。
[全身症状]严重者伤后2～6小时，全身不适、困倦、畏寒，发热39～40℃。胸闷、心悸，恶心，呕吐，肌肉无力，步态蹒跚，懒言。随着病情的加重，出现眼睑下垂，说话不清，吞咽困难，呼吸表浅。血压先升后降，后发生休克。可因呼吸麻痹、急性肾功能衰竭及循环衰竭死亡。
2. 眼镜王蛇咬伤
[局部症状]伤后立即感到局部剧痛，可见大而深的牙痕，呈(′′ )形，牙痕间距较宽，常大于1.9厘米，局部红肿明显，并迅速向上蔓延。
[全身症状]中毒症状发展很快，半小时内出现头晕、头痛，烦躁不安，困倦乏力，张口困难，心跳减弱，心律不齐，手足冰冷，出汗，血压急剧下降，呼吸抑制，发绀，全身瘫痪，各种神经生理反射消失，后昏迷、抽搐，一般伤后1～2小时内可因呼吸麻痹及急性循环衰竭而死亡。
3. 蝮蛇咬伤
[局部症状]牙印小，呈(· ·)形，牙间距约0.6～1.2厘米，伤口剧痛，肿胀明显，流血不止，起水泡和血泡及组织溃烂等。
[全身症状]常于伤后1-6小时出现，病人发热，头昏、复视、眼睑下垂，胸闷、气促，全身肌肉酸痛、颈项强直，可有外周性呼吸麻痹，若抢救不及时，病人可死于呼吸衰竭、肾衰或循环衰竭。 毒蛇咬伤诊断要点
(一)有被蛇咬伤病史
如伤口有一对毒牙痕，并伴有局部和全身症状，且有蛇尸体或伤者证实为毒蛇，则多为毒蛇；如伤口有 2-4 行均匀而细小的牙痕，无局部症状或局部症状较轻，无全身局部症状，多为无毒蛇。
(二)记录毒蛇咬伤的要素
记录被咬时间、地点、咬的部位、咬时的情况、被蛇伤时天气及环境，病人有无把蛇打死或捕住或是否看清蛇的形态、大小、色彩和花纹，结合病人所在地区的各种毒蛇的活动季节，以便判断是否是毒蛇咬伤、明确毒蛇的准确名称并明确诊断。注意病人对伤口的自救或他救的处理，对处理方式及时间应详细了解。
(三)密切注意咬伤后的病情进展
注意咬伤后的局部症状、全身症状的发展检查牙痕时注意牙痕的多少, 排列及间距，伤口局部及周围情况、所导向的淋巴结肿大与肿痛情况。全身症状尤其注意呼吸、神志及神经系统的各种反射，心血管、肝、肾等重要脏器功能的变化，以判断中毒的程度。
(四)对既往病史的了解(呼吸、心血管、泌尿、神经等慢性病史，女性病人应包括月经及妊娠史），做好鉴别诊断。
(五)辅助检查
一般病人可做血液常规及尿液常规检查，严重的病人还要做生化及物理辅助检查（如心电图、心功酶、尿素氮、肝功能、肌酐、电解质等），以便了解病情进展，判断预后，掌握主动。
(六)鉴别诊断
(1)与无毒蛇咬伤鉴别
伤口可见到多个细而浅的齿痕,排列成椭圆形锯齿状,无明显局部肿痛和淋巴系统炎症反应,亦无全身症状,则多为无毒蛇。
毒蛇、无毒蛇咬伤后主要区别
项 目 /毒 蛇 / 无 毒 蛇
牙 痕 / 呈..或3-4个大牙痕,深、紫黑(银环蛇、海蛇除外) / 牙痕小、浅、色淡，呈锯齿状
疼 痛 / 灼烧、疼痛、范围扩展快，(银环蛇除外) /痛，不扩展，不明显加剧加剧
肿 胀 / 红、肿显著、扩展快，(银环蛇、海蛇除外） / 红肿不显著不扩展
出 血 /常出血、周围瘀斑、水泡 / 少出血或不出血、无斑、水泡
淋巴结 / 近处淋巴结肿大、触痛 / 不肿大、无触痛
全身症状 / 不同种类，症状不同 / 无
治疗原则：
被毒蛇咬伤后，病程进展迅速，应分秒必争地在短时间内确诊，被咬伤者应保持安定,避免惊慌奔走,以免加速蛇毒的吸收和扩散。在明确毒蛇种类后，采取相应的救治措施，抢救威协生命危象，维持生命功能的稳定，迅速使用抗蛇毒血清等有效药物中和体内蛇毒，防止可能发生的并发症。在可能的情况下，用中西医结合的方法，促使身体的康复。
一）局部常规处理
毒蛇咬伤的局部常规处理，是指被毒蛇咬伤后在尽量短的时间内，采取紧急措施，包括早期结扎、扩创排毒，烧灼、**、火罐排毒，封闭疗法及局部用药等。
局部常规处理应在蛇伤现场进行，处理越快，效果越好。病人被蛇咬伤后立即用火柴头5-7枝烧灼伤口，以破坏局部的蛇毒；也可用**或拔火罐的方法，除去伤口或周围的毒液，但对于血循毒（如蝰蛇、铬铁头、竹**、五步蛇）蛇伤患者，不宜**或拔火罐，以免伤口流血不止。为延缓伤口蛇毒的吸收，于近心端3-5厘米处用带子扎紧，其结扎松紧程度以能阻断淋巴和静脉回流，但不妨碍动脉血流为宜，以后每隔15-20分钟放松一次，每次1-2分钟，以免肢体因血循环障碍过久而坏死，待急救处理结束后(不能超过2小时），结扎应立即解除。
在蛇咬伤后1-2小时内，伤口处作十字切口，长2-3厘米，深达真皮以下，如无重要神经血管通过, 可深达2-3cm。伤口若有毒牙遗留，应取出，反复冲洗伤口后，伤肢搁下垂位，周围置冰袋，以减少蛇毒的吸收。应注意，血循毒蛇咬伤者不宜作扩创排毒，以免伤口流血不止，常规应用破伤风抗毒素 (TAT) 。
在蛇咬伤后0.5-1小时内，有条件者，及早作局部环封，用相应的血清2ml或用胰蛋白酶2000U，或10-15%依地酸二钠4ml，分别与0.25-0.5% 普鲁卡因溶液5-20ml 、**5mg配伍，于牙痕中心及周围注射达肌肉层，或在结扎的上方作环行封闭，这对减轻症状甚有益处。肿胀的肢体，可外敷清热解毒、活血化瘀、消肿止痛的中药，如用双柏散（侧柏叶、大黄、黄柏、薄荷、泽之）加水蜜热敷，效果很好。局部出现坏死、溃疡者，则按中、西医（或中西医结合）外科处理。
二）抗蛇毒血清治疗
自Calmette于1896年首次制成抗眼镜蛇毒血清，并应用于临床以来，在蛇伤治疗上，国内外一致公认抗蛇毒血清是首选的特效急救药。目前，包括我国在内，已有近30个国家30多个单位生产80多种抗蛇毒血清。我国的抗蛇毒血清的研制，从1923年开始，已先后在**研制出抗烙铁头、竹**、眼镜蛇和银环蛇四种血清。我国**的抗蛇毒血清的研制和生产，始于60年代后期，由卫计委上海生物制品研究所、广州医学院、昆明动物研究所、浙江医科大学等单位协作，至1993年，全国已有六种血清供临床应用：精制抗蝮蛇毒血清、精制抗五步蛇毒血清、精制抗银环蛇毒血清、精制抗眼镜蛇毒血清、精制抗蝰蛇毒血清和精制抗金环蛇毒血清（后四种抗蛇毒血清是以我所为课题主要负责人完成的），这些抗蛇毒血清适用于治疗相应的毒蛇伤。对于目前无相应血清的毒蛇蛇伤，经以我所为主的广东省蛇伤防止研究网络的研究，可用同科属相关的血清的相互配伍来治疗。
三）危重病人的治疗
毒蛇咬伤后，由于中毒太深或延误使用抗蛇毒血清，病情变化迅猛，且十分复杂，往往引起多脏器功能衰竭，使抢救非常困难。应迅速送往医院抢救。要提高抢救的成功率，除一般常规处理外，必须采用中西医结合的综合治疗措施，对呼吸衰竭、心力衰竭、急性肾功能衰竭、肝脏功能损害、胰脏功能损害等作针对性治疗
(
二
)
凝血毒
蝰蛇、
五步蛇等的蛇毒主要含凝血毒，
可促进血循凝固。
蝰蛇毒是通过对
X
凝血
因子的激活作用，在
V
凝血因子、磷脂和钙离子参与下，使凝血酶原转化为凝血酶，从而引
起血液凝固。五步蛇毒具有凝血酶样作用，其进入血液后直接作用于纤维蛋白原，使转化为
纤维蛋白，
能加促血液凝固。
凝血毒引起的血液失凝，
主要是由弥散性血管内凝血
(DIC)
，
继
发消耗性凝血障碍和纤溶症造成的。
(
三
)
抗凝血毒
由于蛇毒中抗凝血成分干扰凝血酶原与凝血活酶的作用，能降低血液凝固性，
从而引起出血。
(
四
)
溶血毒
蝰蛇、
五步蛇和烙铁头等的蛇毒中含有磷酯酶
A
。
它们能将血浆中的卵磷酯进行
水解转变为溶血卵磷酯。可使红细胞大量溶解产生溶血。此外，还能损害毛细血管内皮，引
起出血、水肿、组织坏死并释放组织胺等血管活性物质，间接地干扰心脏功能。
(
五
)
蛋白水解酶
血循毒类毒蛇的蛇毒都含有较丰富的蛋白水解酶，其具有溶蛋白质的活性，
可损害血管壁引起严重出血、局部水肿和组织坏死。严重者可导致局部骨质坏死。同时还释
放出组织胺与缓激肽，能引起血压下降，而且它能增加神经细胞的通透性，影响神经功能。
(
六
)
透明质酸酶
广泛存在于各种蛇毒中，
它能水解结缔组织中的透明质酸，
破坏结缔组织的
完整性，增加细胞间质通透性，促使蛇毒从咬伤局部扩散和吸收。
三、混合毒类
本类毒蛇既含神经毒成分，又含血循毒成分。眼镜王蛇等蛇毒都属于混合毒。
混合毒进入人体后，散布的方式有两种：一种是毒液随着淋巴液循环扩散，这是此毒液的主
要散布方式，由于毒液是随着淋巴液扩散的，这种散布的方式速度很慢，所以被咬伤后如能
及时地进行抢救治疗，正确地处理好伤口，尽量将毒液排出，就能减轻中毒症状。另一种方
式是毒液直接注入小血管，
随着血液循环，
蛇毒很快地散布全身，
这种扩散方式危害性极大，
往往使伤员很快死亡，但此种机会甚小。
四、诊断要点
1
．临床表现
毒蛇咬伤人多发生于
4
～
10
月间。根据毒蛇种类、蛇毒成分以及中毒表现的不同，临床上分
为三种类型。
（
1
）
神经毒型中毒主要表现为神经系统损害症状。
由银环蛇。
金环蛇和海蛇咬伤所引起。
其
临床特点是蛇毒吸收快，
局部症状不明显，
病情发展慢，
易被忽视，
一旦出现全身中毒症状，
