日志
脑疝的治疗和预防
脑疝的治疗
(一)脑疝治疗的总原则
1.在脑疝前驱期或代偿期主要是针对引起脑疝的原发病变采取有效的措施，如清除颅内局限性占位性病变(消除血肿、切除肿瘤等)是治疗脑疝的关键。
2.脑疝衰竭期，清除局限性颅内占位性病变之后，对某些病例还需要直接处理脑疝。
3.各期或术前、术中和术后均应对患者采取降低颅内压的措施，如适时采用内、外减压，脱水治疗，人工冬眠亚低温。气管切开并纠正脑脊液循环障碍和解决脑缺氧是两个关键性问题。
(二)几类常见脑疝的治疗
对于继发于急性颅脑损伤和其他颅内占位性病变的小脑幕切迹疝或枕骨大孔疝，不经任何处理而自行缓解非常困难，绝大多数均于短期内急速恶化。不但需要及早处理，而且常常需要手术抢救。手术的目的主要是消除颅内占位性病变和减轻脑水肿，有时需要直接处理脑疝。
1.下行性小脑幕切迹疝的治疗
(1)消除局限性颅内占位性病变。
(2)如颅内压仍高，则同时进行辅助性手术。
(3)间接性手术：①外减压术：切除太块颅骨，敞开硬脑膜，目的是通过扩大颅腔容积来降低颅内压使脑疝复位。犹如“江河分洪”一样，较多采用。这类手术有骨瓣成型减压与颞肌下减压术。②内减压术：是通过切除已经损坏或正常的脑组织来缩小脑体积以达到降低颅内压的目的。内、外减压术目前都不是一种完美无缺的方法，各有利弊，临床上应用意见不统一，本文试用两者进行比较，以供选择时参考，详见表30一3。
(4)直接辅助性手术：①将颞叶底部及尖端向外上方翻起，使脑疝部复位。如果这措施获得成功，可见到一股清亮的脑脊液由下面冲出来，附近的脑干及颅神经也均能看到。②将疝出的脑组织部分切除，这是一个很合理的方法，能够有效地解除对中脑的压迫，若在病灶切除后进行.则暴露更好。③天幕切开术。从效果上来说，是能够彻底解绝对中脑的压迫的。但是此手术本身操作比较困难，而且在天幕下往往有许多粗大的静脉窦不好处理。切开小脑幕时，切开内侧l/3、1/2范围，即足以解除脑疝的压迫。
2.枕骨大孔疝的治疗 枕骨大孔疝是一种临床急症，一旦发生或怀疑发生则必需紧急处理。如呼吸停止时可行脑室穿刺放液，给予呼吸中枢**。并在人工辅助呼吸同时针对病因进行处理。如由颅后窝占位性病变所引起，则应在清除病变后。再进行广泛的枕下减压术，包括切除环椎后部和敞开硬脑膜在内。如术中见小脑扁桃体下移入颈椎管内，甚至可将第2、3颈椎后弓咬除减压。如发现扁桃体嵌塞甚紧，或已有出血、软化等表现，则应将其小心吸除。如颅内压仍很高，还可考虑切除部分小脑半球。
3.上升性小脑幕切迹蛐的处理按上述原则处理。
4.扣带回疝的治疗
(1)去除病因。
(2)在可能的情况下同时结扎下矢状窦，切开大脑镰。
脑疝的预防
脑疝为颅脑损伤与其他颅内压增高的一个严重综合病征，一旦发生，往往严重地威胁患者的生命。为了堆有效地预防脑疝的发生。我们在临床工作中提出“抢在脑疝前面”的战斗口号，为实现之我们觉得：
1.关键在于提高对引起脑疝的原发病变的早期诊断。如在急性颅脑损伤时提高对颅内血肿的早期诊断。在颅内压增高患者中提高对颅内占位性病变(如脑瘤)的早期诊断。
2.诊断一旦确定，即应及时阻止颅内压增高的进一步发展，在脑疝尚未形成之前即清除颅内局限性占位性病变，如清除颅内血肿，切除颅内肿瘤，并积极处理非手术所能解决的脑水肿等。
3.避开一切人为造成的诱发脑疝的因素，如避免不适当的腰穿、快速经腰椎穿刺或脑室引流放出大量脑脊液，快速大量补液等。严格掌握颅内压增高患者行气脑造影的适应症等。
实践证明，提高对引起脑疝的颅内原发性病变的早期诊断和早期治疗是实现“抢在脑疝的前面”，预防脑疝发生的关键。
脑疝的预后
无论哪种脑疝，如不迅速而积极地采取有效的抢救措施，都将引起死亡。有时患者虽然被救活，但由于脑干受压时间较长，程度较重，已引起不可逆性的病理变化，患者长期不清醒，处于一种不食、不语、不动状态。
脑疝综合征患者的预后关键取决于原发病变性质、严重程度以及对脑疝的早期诊断和治疗。如果患者已失去了“抢在脑疝的前面”机会.临床病变也发展到脑疝阶段，则我们在脑疝的前驱期与脑疝代偿期能尽快对原发病变作出诊断并积极地采取有效的治疗措施.防止脑血液循环障碍和脑缺氧所带来的损害，其预后多半良好。但如果患者已进入脑疝失代偿期，使单发性脑疝发展成多发性脑疝，使脑干因受压太久，发生脑血液循环障碍、脑缺氧，已造成不可逆性的损害时，虽采取各种措施进行积极抢救，其预后仍不理想。
